鞍区病变鉴别

1、.,1,垂体病变,.,2,垂体正常影像学表现,蝶鞍：前后径716mm，平均11.7mm 深径为714mm，平均 9.5mm 横径为820mm，平均14 mm,.,3,垂体具有复杂而重要的内分泌功能，分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）。 腺垂体由外胚层的拉克氏囊（Rathke氏）囊分化而来，神经垂体来自前脑底部的 神经外胚层。,.,4,.,5,.,6,视交叉距垂体鞍膈上方约10mm， 与鞍膈之间形成视交叉池。,.,7,正常垂体的MRI测量,儿童6mm 男性、绝经后女性8mm 年轻女性10mm 妊娠、哺乳女性12mm,.,8,人体内分泌器官和组织,下丘脑神经内分泌细胞 垂体和垂体前叶控制的周围内

2、分泌腺：甲状腺、肾上腺皮质和性腺 不受垂体前叶控制的内分泌腺和组织：松果体、甲状腺滤泡旁细胞、甲状旁腺、肾上腺髓质、胃肠内分泌细胞和肾素血管紧张素系统,.,9,腺垂体分泌六种明显生理活性的激素： 生长激素(GH)、 催乳素(PRL)、 促肾上腺皮质激素(ACTH)、 促甲状腺素(TSH)、 卵泡刺激素(FSH)、 黄体生成素(LH),.,10,垂体病变,垂体发育低下 和 垂体侏儒 垂体增生 垂体腺瘤 垂体囊肿 空泡蝶鞍 垂体炎症,.,11,垂体发育低下 和 垂体侏儒,.,12,垂体增生,.,13,垂体增生,.,14,垂体增生,MRI表现 垂体增大，上缘凸起 位于鞍内，向鞍上发展 垂体高度：10

3、mm，达到15mm T1WI：等信号；T2WI：等信号 C+：多为弥漫均匀强化 可为局灶结节状强化,.,15,垂体增生,生理性增生 继发增生 甲状腺功能低下 终器官功能低下 神经内分泌肿瘤,.,16,Rathke裂囊肿,.,17,Rathke裂囊肿,40完全在鞍内，60有鞍上扩展 有症状的RCC大小多在515mm 边界清晰，圆形或分叶状鞍内/鞍上肿块，无钙化 常较稳定，但可见自发缩小或出现 无恶变倾向，但术后经常再发 免疫组化染色表达细胞角蛋白8，20,.,18,Rathke裂囊肿,MRI信号特点： T1：50低信号，50高信号 T2：70高信号，30等低信号 Flair：高信号 T1+C：无

4、强化，周围受压垂体组织呈边缘强化,.,19,拉克氏囊肿：发病年龄年轻， 多无明显临床表现，少数出现内分泌紊乱和视力减退。 影像学可见，体积小的囊肿位于垂体前后叶之间， 类似三明治馅饼 大型囊肿垂体组织被推挤到囊肿的下、前、上方。 该病最易误诊为垂体瘤,.,20,空泡蝶鞍,.,21,.,22,垂体瘤,.,23,细胞分泌功能分类法泌乳素腺瘤（PRL瘤）、生长激素腺瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）等，有混合型腺瘤。 如肿瘤直径分 1cm，突破鞍膈为大腺瘤，3cm 为巨腺瘤。,.,24,1，催乳素细胞腺瘤：30%-闭经-泌乳综合症 2，生长激素细胞腺瘤：25%-巨人症、肢端肥大症 3，促

5、肾上腺皮质细胞腺瘤：15%-柯兴 综合症 4，促性腺激素细胞腺瘤：5% 5，促甲状腺细胞腺瘤：1% 6，多激素细胞腺瘤：12% GH+PRL 7，无功能细胞腺瘤,垂体腺瘤（2000年 WHO分类）,Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological Typing of Endocrine Tumors.ed2. Berlin: Springer, 2000:17,.,25,1.占位病变的扩张作用 鞍膈-头痛 视神经交叉- 视力减退 视野缺损 下丘脑- 尿崩症 睡眠 食欲 性格改变 脑神经- 睑下垂 复视,2. 激素的异常分泌 或分泌过多 或肿瘤增大压迫正常垂

6、体组织而使 激素分泌减少,.,26,正常垂体影像学表现,基本情况 两侧：基本对称、5%垂体柄可偏位 上缘： 平坦型 凹陷型 隆起型：妊娠、月经期及青春期 高度：2-8 mm 性别：差异不大 年龄：50岁后高度略减低,.,27,.,28,.,29,.,30,垂体腺瘤CT表现,微腺瘤：稍低密度灶，低强化；CT较难发现,.,31,.,32,微腺瘤 1，鞍隔膨隆、鞍底下陷、鞍内结节影 2， T1WI略低信号、T2WI略高信号 3，增强: 低信号:强化低于正常垂体 （垂体先于肿瘤强化） 等信号:扫描延迟 4，薄层动态增强:早期呈低信号 5，垂体柄偏移,垂体腺瘤MRI表现,.,33,垂体微腺瘤的影像学表现

7、,（6）鞍底骨质改变 （7）垂体向外膨隆推压颈内动脉,.,34,垂体微腺瘤的影像学表现,.,35,垂体微腺瘤的影像学表现,.,36,A,B,C,D,垂体微腺瘤。A 、平扫示垂体腺内未见异常信号；BD、动态增强扫描。BC、示垂体左侧可见界限不清之稍低强化灶。D 、略延迟垂体内低强化灶不明显。,.,37,大多数垂体腺瘤由门脉供血，在增强早期垂体腺瘤的强化低于正常垂体组织，垂体微腺瘤的强化多迟于正常垂体腺前叶 有文献报道34.6%的垂体腺瘤可表现为早于垂体腺前叶的强化，可能与肿瘤由动脉直接供血或肿瘤内动脉扩张或肿瘤新生血管有关,Anderson JR, Antoun N, Burnet N,et a

8、l. Neurology of the pituitary gland. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ; 66: 703-721 Mastronardi L, Guiducci A, Spera C, et al. Ki-67 labelling index and invasiveness among anterior pituitary adenomas:analysis of 103 cases using the MIB-1 monoclonal antibody. J Clin Pathol 1999 ;52:107-111,.,38,硬膜强

9、化。矢状位T1WI增强。A、 垂体腺瘤（多激素）鞍区硬膜未见强化。B、 垂体腺瘤（无激素），鞍结节硬膜强化，呈尾征。C、垂体腺瘤（FSH），垂体腺瘤的前方和后方均可见硬膜强化。,A,B,C,.,39,正常鞍区的部分硬膜可出现强化，以鞍结节区、蝶骨平板多见，但一般正常强化的硬膜厚度不超过蝶窦粘膜 关于硬膜增厚的病理基础尚不明确，可能静脉淤血、脑膜炎症有关 部分垂体腺瘤可由于肿瘤硬膜浸润或转移而表现为硬膜增厚、强化,Cattin F, Bonneville F, Andrea I, et al. Dural enhance-ment in pituitary macroadenomas. Neur

10、oradiology 2000 ;42:505-508 Koetsveld AC, Bartels RH, Wijnberg DS, et al. Drop metastasis from pituitary adenoma. J Neurosurg 2001;95:719,.,40,垂体腺瘤与海绵窦之间具有较多的静脉沟通，是两者间病变互相侵犯的解剖基础。过去曾认为海绵窦四周均为硬膜结构，而1998年Dietemann等的胚胎学研究证实了海绵窦的内侧壁有别于海绵窦外侧壁硬膜的发育，垂体腺周围是致密的结缔组织结构，硬膜较薄，可以缺如,Kehrli P, Ali M, Reis M Jr, et

11、al. Anatomy and embryology of the lateral sellar compartment (cavernous sinus) medial wall. Neurol Res 1998 ;20:585-592 Dietemann JL, Kehrli P, Maillot C, et al. Is there a dural wall between the cavernous sinus and the pituitary fossa? anatomical and MRI findings. Neuroradiology 1998 ;40:627-630,.,

12、41,双侧颈内动脉海绵窦段的之间的间距 非侵袭组为 21.2 3.5mm 侵袭组为 23.0 4.9mm,文献报道颈内动脉间距约为16.60.79mm Cottier JP, Destrieux C, Brunereau L, et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenoma: MR imaging. Radiology 2000;215:463-469,.,42,.,43,.,44,Scotti等认为肿瘤侵犯海绵窦的特征性征象为肿瘤包绕颈内动脉 Cottier等认为颈内动脉被包绕达67%以上时，可靠提示海绵窦受侵犯。若肿瘤包绕绵窦段25

13、%，为肿瘤肯定未侵犯海绵窦 。颈内动脉海绵窦向外侧移位非海绵窦受侵犯之可靠征象,Cottier JP, Destrieux C, Brunereau L, et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenoma: MR imaging. Radiology 2000;215:463-469,Scotti G, Yu CY, Dillon WP, et al. MR imaging of cavernous sinus involvement by pituitary adenomas. AJR 1988;151:799-806,.,45,r-刀

14、和x-刀治疗 适应于体积较小，距离视神经5毫米以上； 手术后有残瘤； 年老体弱全身情况很差，不适应其他治疗的垂体瘤。 功能减退在所难免,.,46,刀治疗反指征,有内分泌功能性肿瘤，有残留会使临床症群短期内复发 有鞍上侵犯的肿瘤 肿瘤侵犯鞍床，已穿透骨板 肿瘤形态不规则,.,47,术后复查： 手术前激素水平等高者，手术后应予以复查。 微小腺瘤（1厘米以内）手术1年后复查头颅MRI。 稍大腺瘤（12厘米）术后612个月复查头颅MRI， 体积超过2厘米大腺瘤术后36个月复查头颅MRI， 体积超过3厘米以上的巨大腺瘤及侵袭海绵窦的腺瘤，应术后短期内复查MRI，以决定下一步的治疗方案。,.,48,鉴 别 诊 断,鞍上：颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、异位生殖细胞瘤 鞍内：Rathkes 囊肿、脓肿 鞍下：蝶窦肿瘤、脊索瘤 鞍旁：动脉瘤、动静脉瘘、海绵窦海绵状血管瘤,.,49,鞍上生殖细胞瘤,.,50,生殖细胞瘤： 又称异位松果体瘤，多发生在儿童， 病情发展快，多饮多尿，性早熟，消瘦。 临床症状明显。影像学表现病变多位于鞍上，增强效果明显。,.,51,颅咽管瘤,.,52,颅咽管瘤,.,53,(1) 颅咽管瘤：多发生在儿童及年轻人， 发病缓慢，除视力和视野障碍外， 还有发育停滞，性器官不发育，肥胖和尿崩等垂体功能减低 和丘