上消化道出血ppt课件

1、.,1,上 消 化 道 出 血,.,2,上消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage,定义： 以屈氏韧带以上的消化道出血，称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、胃空肠吻合术后。 以屈氏韧带以下的消化道出血称为下消化道出血。,.,3,上消化道出血,特点 急性大量出血，在1000ml以上，决定出血量、出血速度 呕血 黑便、血便 伴血容量减少急性周围循环障碍表现 临床上常见急症，病情重，如不及时抢救会危及生命,.,4,【病因】,上消化道疾病 全身性疾病,.,5,【病因】,常见 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂出血 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 贲门粘膜撕

2、裂综合症 血管异常,.,6,一、上消化道疾病,食管疾病 食管炎 反流性食管炎 食管憩室 食管癌 食管损伤 物理损伤：食管粘膜撕裂症、器械损伤、异物、放射性损伤 化学损伤：强酸、强碱,.,7,一、上消化道疾病,胃十二指肠疾病（一） 消化性溃疡 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症） 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒经动脉硬裂,.,8,一、上消化道疾病,胃十二指肠疾病（二） 其它肿瘤：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 胃粘膜脱垂 急性胃扩张 胃扭转 隔裂孔疝,.,9,一、上消化道疾病,胃十二指肠疾病（三） 十二指肠憩室 十

3、二指肠球炎 胃手术后病变：吻合口溃疡、吻合口或胃粘膜糜烂、残胃癌 其它病变：钩虫病、胃血吸虫病、胃十二指肠克隆病、胃十二指肠结核、胃十二指肠异位胰腺组织,.,10,二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病,.,11,三、上消化道临近器官或组织的病变,（一）胆道出血 胆管、胆囊结石 胆道蛔虫病 胆囊、胆管癌 肝癌 肝脓肿 肝血管瘤破入胆道 胆道手术后,.,12,三、上消化道临近器官或组织的病变,（二）胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿溃破出血,.,13,三、上消化道临近器官或组织的病变,（三）主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠 （四）纵隔肿瘤破入食管,.,14,四、全

4、身性疾病,（一）血管性疾病 过敏性紫瘢 遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Osler-Weber病） 动脉硬化 其它,.,15,四、全身性疾病,（二）血液病 血友病 血小板减少性紫瘢 血液病 DIC 凝血机制障碍疾病,.,16,四、全身性疾病,（三）尿毒症,.,17,四、全身性疾病,（四）结缔组织病 结节性多动脉炎 SLE 血管炎,.,18,四、全身性疾病,（五）急性感染 流行性出血热 钩端螺旋体病,.,19,四、全身性疾病,（六）应激性病变 应激性溃疡 急性糜烂出血性胃炎,.,20,【临床表现】,出血的量 出血的速度,.,21,一、呕血、黑便,幽门以上的出血，常见呕血、黑便，呈柏油样。如

5、出血量大、速度快，呈红色。 幽门以下的出血，黑便多见。如出血量大也可反流入胃，引起呕血。,.,22,二、失血性周围循环衰竭,急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭 一般表现：头昏、心慌、乏力、突然起立发生昏厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 严重表现：休克、烦躁不安、神智不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发紫、呼吸急促等，血压下降、心率加快、尿少,.,23,三、贫血和血象变化,急性大出血均表现失血性贫血 早期：Hb、RBC、血球压积、无明显变化 出血后： 34小时出现贫血（组织液渗入血管内，使血液稀释） 2472小时达到最大程度，网红 慢性失血：少细胞低色素性贫血，网红 白细胞升高：

6、出血停止23天恢复正常，脾亢病人WBC,.,24,四、发热,出血后，病人出现低热，持续35天，可能与周围循环障碍导致体温调节中枢功能障碍。,.,25,五、氮质血症,由于出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，BuN,称为肠源性氮质血症，出血停止后34日下降正常。如持续增高，若活动出血，原有肾脏病变所致肾功不全。,.,26,【诊断】,上消化道出血诊断 出血量的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血病因诊断 预后估计,.,27,一、上消化道出血诊断,临床：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭临床表现 实验室：呕吐物、大便隐血实验阳性、Hb、RBC、红细胞压积下降,.,28,一、上消化道出

7、血诊断,（一）排除消化道以外的出血 呼吸道出血、咳血 口、鼻、咽喉部出血 引起黑粪、动物血、铁剂、铋剂等,.,29,一、上消化道出血诊断,（二）与下消化道出血鉴别 呕血、黑粪上消化道出血（注意：短时间内出血量大、速度快、血便） 血便下消化道出血 鉴别首先方法：急诊胃镜检查,.,30,二、出血量的估计和周围循环状态的判断,510ml，粪便隐血试验阳性 50100ml，黑粪 250300ml，呕血 400ml，一般不引起症状 400500ml，头昏、心慌、乏力 1000ml，大量出血，周围循环衰竭、血压下降、心率加快、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安等，应积极抢救。化验Hb，贫血明显。 结合呕血、黑便

8、、化验Hb，来估计出血程度,.,31,三、出血是否停止的判断,反复呕血，黑粪次数增多,肠鸣音亢进 经充分补液、止血、输血，而周围循环衰竭未见明显改善，或暂时好转，而又恶化，提示活动性出血 Hb、RBC、红细胞压积继续下降、网红 尿量减少，尿素氮,.,32,四、出血病因诊断,根据过去史、症状、体征，可为出血的病因提供重要线索。但确定出血的原因与部位需靠器械检查。,.,33,四、出血病因诊断,（一）临床、实验室检查有助于诊断 消化性溃疡的出血慢性、周期性、节律性上腹疼痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻 急性糜烂出血性胃炎有服非甾体抗炎药损害胃粘膜药物史，应激状态，休克、外伤、脑血管病 肝硬化、门脉高压

9、、食道胃底破裂出血病毒性肝炎、血吸虫病、酗酒史、化验肝功异常等 胃癌中老年人，不规则上腹痛，厌食、消瘦,.,34,四、出血病因诊断,（二）胃镜检查 首先方法：出血后2448h内进行。判断出血部位、病因、出血情况、病变特征，确定出血是否停止。特别对血管异常病人在活动性出血时做急诊内镜，阳性率高，同时进行内镜止血治疗。 注意：急诊胃镜前需先纠正休克，补充血容量，输血后再进行。,.,35,四、出血病因诊断,（三）X射线钡餐检查 胃镜检查有禁忌症病人，小肠病变。 疑十二指肠降段以下小肠段病变 出血停止数天后进行,.,36,四、出血病因诊断,（四）其他检查 选择性动脉造影 放射性核素99m得标记红细胞扫

10、描 吞棉线试验 小肠镜检查 胶囊内镜,.,37,五、预后估计,8085出血病人经治疗后出血停止； 1520持续、反复出血，出血并发症导致死亡。 预后不良： 高龄患者 有严重心、肺、肝、肾功能不全，脑血管病 短期内反复大出血 特殊病因部位出血 内镜下活动出血（动脉出血）,.,38,【治疗】,病情急、变化快，严重者危及生命，积极抢救、分秒必争，抗休克，迅速建立输液通道，补充血容量，输血应放在首位。,.,39,一、一般急救措施,休息，保持呼吸道通畅，避免呕血吸入引起窒息，吸氧，禁食。 注意观察生命体征变化，心率、血压、呼吸、尿量、神智变化，观察呕血、黑粪情况。 定期查Hb、RBC、BuN、中心静脉压

11、测定,.,40,二、积极补充血容量,立即查血型、配血 输液，葡萄糖、盐水、血浆，输血，右旋糖酐等 输血指征： 失血性休克、血压下降、心率快 改变体位出现昏厥 血红蛋白降低，低于70g/l,.,41,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血 1、药物止血 血管加压素： 垂体后叶素，0.2n/min加入液体中静滴。 机制：使内脏血管收缩，减少门脉血流量，降低门脉压力 副作用：剂量大，出现腹痛，血压升高，心绞痛，心梗，冠心病禁用。,.,42,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血 1、药物止血 硝酸甘油： 0.6mg舌下含化，减少加压素不良反应，有降门脉压力,.,43,三、止血措施,（

12、一）食管、胃底静脉曲张破裂出血 1、药物止血 生长抑素： 减少内脏血流量，降低门脉压力 14肽天然生长抑素：思他宁，首剂250ug静脉滴注，250ug/h持续静脉滴注 8肽生长抑素：奥曲肽，首剂100ug静脉滴注，继以2550ug/h持续静脉滴注,.,44,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血 2、气囊压迫止血 三腔二囊止血： 胃囊压力：5070mmHg，食道囊压力：3540mmHg 注意：气囊压迫时间长导致粘膜糜烂，24h放气观察、再注气 缺点：病人痛苦大，注意并发症，肺炎、窒息、心率失常，停用后可再出血。,.,45,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血 3、内镜治疗 硬

13、化剂注入曲张静脉 皮圈套扎曲张静脉,.,46,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血 4、 外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 急症手术 择期手术 肝脏移植,.,47,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗 非曲张静脉上消化道出血（消化性溃疡、胃粘膜病变等）,.,48,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗 1、抑制胃酸分泌药物 H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁，6h一次；法莫替丁，12h一次。 质子泵抑制剂：奥美拉唑等，12h一次 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH6.0时，止血效果好；PH5.0时，凝血块会迅速被消化。,.,49,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗 2、内镜治疗 消化性溃疡80经治疗出血停止 内镜发现活动出血，进行内镜止血 热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法、止血夹等,.,50,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗 3、手术治疗 经内科积极治疗仍出血不止，危及生命 老年人 伴有幽门梗阻、穿孔、癌变,.,51,三、止血措施,（二）其他病因所致上消化道出血治疗 3、药物止血 止