临床医学概要支气管哮喘.肺炎ppt课件

1、支气管哮喘 （bronchial asthma）,第三章 呼吸系统疾病,第三节,黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,.,3,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,.,4,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,台湾歌星邓丽君 19531995-05-08死于哮喘,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞

2、等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,.,7,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗 新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,.,8,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,病因 1.遗传 哮

3、喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高40%有家族史 2. 环境因素 1） 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 2）感染如病毒、细菌、寄生虫等 3）食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 4）气候变化、 5)精神因素：情绪激动、紧张不安 6）其他：运动，药物心得安、阿司匹林；妊娠等。,一、病因和发病机制,二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,.,11,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射

4、,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓，引起通气障碍 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化

5、,病 理,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,1.、症状 1）先兆症状:部分发作前有打喷嚏、咽喉部痒流涕、咳嗽、胸闷等。 2.典型症状： 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,二、临床表现,.,18,2、体征 发作时胸部呈过

6、度充气状态。桶状胸，呼吸活动度、语颤减弱，过清音 广泛哮鸣音，呼气音延长。 轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。,临床表现,1、血液检查:急性发作：嗜酸性粒细胞，并发感染：WBC、N 2、痰液检查：涂片见白细胞，嗜酸性粒细胞、夏科雷登结晶体 3、动脉血气分析 4、特异性变应原的检测 5.呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 6、胸部X线检查,三、实验室和其它检查,.,20,实验室和其他检查,3.动脉血气分析 1、哮喘急性发作时，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性碱中毒。 2、重症哮喘时， PaO2 、 PaC02 ，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中

7、毒）。,.,21,实验室和其他检查,4）特异性变应原的检测 1、体外检测：特异性IgE。 2、在体试验： 皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗； 吸入变应原测试：少用。,.,22,实验室和其他检查,6.胸部X线检查 1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。 2、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。 3、缓解期：无异常。,.,23,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；

8、（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,四、诊断标准,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病,并发症,一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,五、治 疗,一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,.,

9、28,二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应,.,29,三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗,常用药物治疗 (一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,.,31,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,.,32,2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（

10、四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,.,33,3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,.,34,(二) 2受体激动剂,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,.,36,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度

11、茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,(三)茶碱,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,.,38,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,.,39,包括半胱

12、氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,(五)白三烯调节剂,.,40,1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,(六)其他治疗哮喘药物,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,.,42,根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂

13、控释片 吸入2受体激动剂 每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药,.,43,2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,.,46,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,.,47,注： *各

14、级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理,.,48,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,.,49,1.试述支气管哮喘的临床特征 2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘 3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗 4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗,复习思考题,.,50,黄山职

15、业技术学院 内科教研室 胡为群,第四节 肺 炎（pneumonia）,.,51,指终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症包括水肿、充血、炎性细胞浸润及纤维蛋白渗出，严重时发生肺实变。以感染最常见，细菌性感染占80%。 肺炎仍是世界各国首位死亡原因、尤其是老年人。,定义,现状：,肺炎，一个古老而又新鲜且富有挑战性的话题 在抗生素时代虽然已让位于心、脑血管疾病和肿瘤，但仍然是人类健康的杀手,根据WHO于1990年初统计，在美国被诊断为CAP的患者一年有400万，60万需住院治疗，以肺炎为主要死因的死亡人数7.5万人，且15年居高不下。（CAP社区获得性肺炎）,.,53,机体抵抗力下降 细菌 繁殖、导致肺炎

16、。,可保证气管隆突以下无菌。,病原微生物 放射线 化学气体吸入 抗肿瘤药/免疫抑制剂,正常呼吸道 的防御机制,支气管黏液-纤毛转运系统,肺泡内巨噬细胞系统,.,54,细菌种类的变迁：G+球菌比例，G-杆菌比例。 新的病原体不断出现或被检出，如军团菌、卡肺。 难治性肺炎增加，免疫功能低下，细菌耐药或病原不清。 老年性肺炎比例增高，易于漏诊，病死率高。免疫功能低下者增多（DM、COPD、肿瘤等）。 医院获得性肺炎，条件致病菌感染，真菌感染增多。 不合理使用抗生素导致细菌耐药。,目前肺炎的某些特点：,.,55,1、细菌性肺炎 G+需氧菌，肺炎双球菌，金葡萄。 G-需氧菌，肺炎克雷白杆菌，流感嗜血杆菌

17、，大肠杆菌、军团杆菌。 厌氧菌：棒状杆菌，梭形杆菌,肺炎分类 主要按病因和解剖分类,(一）按病因分类,2、病毒性肺炎 3、支原体肺体 4、真菌性肺炎 5、其它：原虫（卡肺）、衣原体、非典型分枝杆菌、物理、化学因素。,肺炎分类-按病因分类(cont),非典型肺炎,军团菌 支原体 衣原体,.,58,1、大叶性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，沿肺泡间孔(Cohn孔）向其它肺泡扩散，致使肺段、肺叶发生炎变。 2、小叶性(支气管性)肺炎：病原菌沿着气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，多继发于其它疾病，如COPD、肿瘤等。 3、间质性肺炎：侵犯肺间质、病原为细菌、病毒和真菌。,(二)按

18、解剖分类,肺炎的分类,三）按获得的场所分类： 社区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎（HAP）,四）按年龄分类：儿童、青壮年、老年人,五）按疾病轻重分类：轻、中、重、休克性,.,60,由肺炎球菌引起的急性肺泡型肺炎，主要是表现为高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，预后良好。,肺炎球菌肺炎 (pneumococcal pneumonia),一、病因和发病机制 肺炎球菌G+球菌有荚膜。在机体抵抗力降低时，进入到下呼吸道，在肺泡内繁殖，含多糖体的荚膜引起肺泡壁水肿、出现白细胞和红细胞渗出。,.,61,1、可分为三个时期：充血、实变(红色肝变、灰色肝变)、消散期，但不同时期可重叠。 2、无肺组织坏死

19、、溃疡，不留后遗症。 3、近年来典型实变少见。 4、极少数患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，形成机化性肺炎。,病理变化:,.,62,二、临床表现,诱因 受凉淋雨、疲劳、醉洒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。,.,63,1.症状,（1）全身症状：起病多急骤，高热、寒战， 体温通常在数小时内升至3940度，呈稽 留热，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸 痛等。 （2）呼吸道症状：咳嗽、痰少，可带血或 呈铁锈色，呼吸困难，患侧胸部疼痛。咳嗽、深呼吸时加重。,.,64,2.体征 急性热病容，口周或鼻周单纯疱疹，发绀， 呼吸困难，心率增快，有时心律不齐，腹胀、 腹部压痛，神经精神症状等。 肺部体征

20、：早期无明显异常，实变期叩诊浊音、 触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征， 消散期可闻及湿罗音。累及胸膜，可有胸膜摩擦音,.,65,本病自然病程大致1-2周。发病510天 体温可自行骤降或逐渐消退，使用有效的 抗菌药物后可使体温在13天内恢复正常。,严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀。脉搏细速，意识模糊。少尿或无尿。 并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液。 还可并发脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。,并发症感染性休克（休克型肺炎） （近年来已很少见。）,1.血白细胞计数（1020）109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内

21、可见中毒颗粒。 2.痰直接涂片镜检，革兰染色及荚膜染色（）可见成对或短链排列。 痰培养,三、辅助检查,漱口,深部咳出的痰,尽快送检,3.其他 血培养、胸腔积液培养等。,.,68,4.X线检查,早期仅见肺纹理增粗，在实变阴影中可见支气管气道征，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完全消散。,肺部体征和相应X线表现,分期 体征 X线表现,充血期 局部叩浊 肺纹理增粗 呼吸音，捻发音 胸膜磨擦音,实变期 肺实变体征 按大叶、肺 段分布的阴影、 支气管气影,消散期 湿罗音 散在的大小 不等的片状 影、条索状影,重症肺炎,四、诊 断 和 鉴 别 诊 断,青壮年，急性起病 典型

22、的症状、体征 X线、实验室检查,病原菌检测 肺炎球菌,初步诊断,确诊,五、治疗要点,一、抗菌药物治疗： 二、支持疗法： 三、并发症的处理 四、感染性休克的治疗,初始经验用药 根据药敏结果调整 首选青霉素G静脉滴注，每68小时1次。 青霉素过敏者，轻者可用红霉素、林可霉素， 重症患者亦可改用其他如头孢唑啉钠、氟喹诺酮类、头孢噻肟、头孢曲松等。 多重耐药菌株感染可用万古霉素。 抗菌药物疗程通常为57天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。,一、抗菌药物治疗,治 疗,卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗，脱水及干扰真实热型，引起临床判断错误。鼓励饮水每日12L。