临床科学合理用血ppt课件

1、.,1,输血治疗同意书,1、病人信息填写完整 2、病人检查结果阴性的 写阴性不要写（-） 3、病人检查结果阳性的 写阳性不要写（+） 4、受血者及医师签字 一定签字 并填写时间,.,2,临床输血申请单,1、病人信息填写完整 2、病人检查结果阴性的 写阴性不要写（-） 3、病人检查结果阳性的 写阳性不要写（+） 4、申请医师、主治医师签字 并填写时间具体到时、分,.,3,取血单,1、病人信息填写完整 2、根据实际需求填写血液种类 数量（今天用多少申请多少） 4、医师签字 并填写时间具体到时、分 、将申请单和取血单一块送 至输血科。,.,4,一、各种真空采血管用途,.,5,优点,1、安全：易于彻底

2、销毁，减少医源性传染病。 2、方便：一次静脉穿刺可采集多管标本，减少不必要的重复操作，省时省力，减轻病人痛苦，容易混匀。 3、形势需要：与发达国家接轧，发达国家已有长达60年的使用经验，国内二级以上医院已经采用。 4、标识清楚，满足不同标本采集的需求。,.,6,红头管（橘红管）,用于生化、免疫等一般检验。 标有3、4、5ml刻度。 一般采血ml。 橘红管含有促凝剂，抽血时混匀几次。(在冬天或急诊时使用，促进血液尽快凝固，便于血清分离),.,7,蓝头管,0.2ml3.8%枸椽酸钠抗凝管。 用于血凝四项(PT、APTT、TT、FIB)检验。 D-二聚体需精确采血至2ml刻度（静脉血1.8ml+0.

3、2ml抗凝剂）。 1：9。 颠倒混匀5次以上。,.,8,黑头管,0.32ml3.8%枸椽酸钠抗凝管 用于ESR检验。 精确采血至第1条标志线（上，0.2ml抗凝剂 +静脉血1.28ml）。 缓缓颠倒混匀5次以上。 负压较强，可在第2条标志线时迅速拨管。,.,9,紫头管,血常规：静脉血0.5-1.0ml。 EDTAK2抗凝。 颠倒混匀5次以上或弹拨混匀。,.,10,二、采血步骤,.,11,真空管采血步骤,1、常规消毒，取下采血针护套，持采血针（黑色柄）穿刺静脉，回血,2、将采血针另端（黄色座）拔支护套，然后刺入真空管，采血至需要量（3ml）,3、如需多管采血，可再接入所需的真空管,4、含抗凝剂采

4、血管，采血后应及时颠倒混匀5次，动作要轻缓,5、采血结束：先拨真空管，后自病人肘部拨去针头，止血,多管采血顺序： 普通红头管蓝头管其它管,.,12,三、几点注意事项：,1、特殊病人静脉采血应远离输液端。 2、蓝头管、黑头管采血量必须精确。 3、蓝头管采血尽量放在第2位(红头管之后)。 4、抗凝管至少颠倒缓缓混匀5次以上，紫头管采因采血较少可轻轻弹拨混匀。,.,13,各种真空管使用汇总,.,14,关于采血量及采血管数的几点意见,.,15,临床科学合理用血,.,16,输血就有风险 合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命 因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适

5、应证，不可轻率进行输血,合理输血,.,17,合理输血,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,除了这2个目的以外的输血，即为不合理输血,输血的目的,.,18,输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！ 有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血,临床输血存在的问题,.,19,临床输血存在的问题,红细胞输注指征偏宽 （100g/l还输血） 术前备血带有随意性（120g/l也备血） 乱用血浆补充血容量和营养 搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）较为普遍 “冷链”保护意识差,.,20,一、为何要成分输血 成分输血是输血技术发展的必然趋势 成分输血是输血现代化的重要标

6、志之一 全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等 成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少,大力提倡成分输血,.,21,二、成分输血的优点 制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好 使用相对安全，不良反应少 减少输血相关传染病的发生 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源,大力提倡成分输血,.,22,三、全血并不“全” 血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害” 保存液是针对红细胞设计的，4只能保存红细胞，对其他成分无保存作用 血小板离体后需要在222振荡条件下保存 白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失

7、，很难保存 凝血因子和不稳定，需要在18以下保存,大力提倡成分输血,.,23,四、全血的缺点 大量输全血可使循环超负荷 全血输入越多，病人的代谢负担越重 全血容易产生同种免疫，不良反应多 全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费,大力提倡成分输血,.,24,.,25,一、红细胞制品 悬浮红细胞(红细胞悬液 、添加剂红细胞) 浓缩红细胞（很少用） 少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备) 洗涤红细胞 辐照红细胞 冰冻红细胞,红 细 胞,.,26,(一)悬浮红细胞的特点及适应证 用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染 添加剂中有红细

8、胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂 有了添加剂，延长了红细胞的寿命 红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅(输注前要混匀) 该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血 理论上输2个单位该制品可提升Hb10gL,红 细 胞,.,27,(二)少白细胞的红细胞特点及适应证 用去白膜法制备只能去除70左右的白细胞 用过滤器制备法能去除99以上的白细胞（应用该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血不良反应显著减少）,红 细 胞,.,28,该制品主要用于: * 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性 发热反应的病人 * 器官移植，特别是造血干细胞移植病人 * 需要反复输血的病人应从第一次输血起就选 用本制品

9、 * 一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10gL,红 细 胞,.,29,(三)洗涤红细胞特点及适应证 将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤36次，最后加少量生理盐水即制成 该制品通过洗涤已去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞 ？输错血型的血时，应输注洗涤红来抢救病人。,红 细 胞,.,30,该制品主要用于: * 输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等 * 肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人 * 自身免疫性溶血性贫血病人 * 理论上输3个单位该制品可提升Hb10gL(洗涤损失了部分红细胞),红 细 胞,.,31,(四)辐照红细胞特点及适应证

10、 用辐照仪以2530剂量的射线辐照血液 此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害,红 细 胞,.,32,该制品主要用于: * 有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止 输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生 * 输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但 死亡率很高，无法治疗，却可预防 * 输2个单位该品可提升Hb10gL(辐照不会损 失红细胞),红 细 胞,.,33,(五)冰冻红细胞特点及适应证 用甘油做冷冻保护剂于低温保存 使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油 去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液 该制品主要用于: * 稀有血型病人输血 * 自身血长期保存 * 一

11、般认为输2或3个单位该制品可提升Hb 10gL(洗脱甘油时损失红细胞较多),红 细 胞,.,34,二、临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 红 细 胞 血红蛋白100g/L，可以不输 血红蛋白70g/L，应考虑输 血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定,红 细 胞,.,35,附件四 内科输血指南 红 细 胞 血红蛋白60g/L或Hct0.2考虑输,红 细 胞,.,36,例：患者，男，70岁，无心肺系统疾患，因结肠癌行手术治疗。 术前血液检验：Hb 117g/L，Hct 0.35 术中失血：500ml 术前术中输血：悬浮红细胞 8U

12、 病程记录输血理由：术中出血 术后血液检验：Hb 140g/L，Hct 0.42 红细胞输注是否符合指征？,红 细 胞,.,37,血浆制品 新鲜冰冻血浆(FFP) 经隔离延迟复检并发放的FFP(放置至少90天，直到供者下次献血做复检) SD方法灭活病毒的混合血浆(以5002500人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻)，亚甲蓝光照灭活病毒血浆。 普通冰冻血浆,血 浆,.,38,新鲜冰冻血浆(FFP)的特点,该制品是取新鲜全血于68小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。 多数血站将FFP制成200m1、100m1、50m1的不同规

13、格。,.,39,新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证,单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)； 肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)； DIC的治疗 大量输血伴发的凝血功能障碍； 口服抗凝剂过量引起的出血； 抗凝血酶(AT)缺乏的补充； 血栓性血小板减少性紫癜的治疗； 血浆置换时的置换液。,.,40,有人认为患者出血时丢失的是全血，包括红细胞、血浆、血小板等，有人认为如果只补充红细胞及晶体/胶体液，那么血浆蛋白、凝血因子及血小板就一定会稀释性减少,血 浆,.,41,事实并非如此，若患者出血前的凝血因子含量正常，当凝血因子水平降至2/3时也不会增加出血的危险，故出血量不大，在输注

14、红细胞时可不必搭配输注血浆或血小板 对于心血管系统手术、肝移植及严重创伤等原因导致失血量过多而引发失血性休克时，须大量补液扩容可适量输注红细胞、也可考虑输注血小板及FFP,血 浆,.,42,鉴于上述原因： 大量输血时没有必要常规预防性输注FFP，微血管出血时应寻找病因，有针对性地治疗。 休克应及时复苏治疗、纠正低体温，合理输红细胞及血小板，使血小板达到50109/L以上则是治疗的关键 如果输注红细胞和血小板后仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内，并使纤维蛋白原浓度至少达到1.0g/L,血 浆,.,43,三、 FFP的不合理应用 FFP和全血一样，具有

15、传播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险，不适当的和无效输注并不可取，因为此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中，却不能提供任何临床疗效。,血 浆,.,44, 1与红细胞重组后应用 严重创伤、病情不稳定、出血未被控制的休克患者，有人曾主张悬浮红细胞与血小板及血浆联合输注，以预防大量输注红细胞时凝血因子被稀释或过度消耗引起的病理性出血,血浆不合理应用,.,45,目前这种观点遭到质疑： 因为大量输注红细胞时的病理性出血由多种原因引起，单纯由凝血因子稀释引起的出血较为少见 三者联合搭配输注造成的病毒传播及同种免疫机率增加 ，不可取！,血浆不合理应用,.,46,因此，如果没有消

16、耗性凝血病，没有必要联合输注上述三种成分血 即便发生了消耗性凝血病，搭配时所用的FFP提供的凝血因子量不足，达不到治疗的水平,血浆不合理应用,.,47, 2用于扩容 不能将血浆作为液体补充以纠正低血容量，但目前仍有许多医生仍习惯用血浆扩容，现代输血学并不支持这一做法。,血浆不合理应用,.,48,这是因为血浆： 传播艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒和其他输血传播传染病的危险和全血相同 在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好 引起过敏反应,血浆不合理应用,.,49, 3补充营养 因血浆中含有白蛋白，故临床存在以FFP补充白蛋白以提高患者营养的做法。 但白蛋白不能用于补充主要氨基酸

17、，因为其所含的主要氨基酸如色氨酸、亮氨酸含量较少，且白蛋白的半衰期太长（20d），所含氨基酸释放缓慢，所以营养学上用血浆和白蛋白制剂作为合成机体蛋白质所需的氮源补给价值不大,血浆不合理应用,.,50, 4促进伤口愈合 血浆白蛋白水平是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标，低白蛋白血症提示患者存在营养不良，这些患者的术后并发症发生率及死亡率都较高，这是客观事实,血浆不合理应用,.,51,不少人错误地认为： FFP中含有白蛋白，可以纠正患者的低蛋白血症，有利于术后患者的康复及伤口的愈合 但应该清楚地认识到： 患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参与创伤修复(吻合口愈合)的主要因素是细胞(中性粒细

18、胞、巨噬细胞等)、生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无直接作用,血浆不合理应用,.,52,为促进创伤修复，最佳的营养支持方式应该是实施规范的肠内营养或肠外营养 血浆输注的风险不容忽视，可能会起到适得其反的效果,血浆不合理应用,.,53,四、 FFP的用法 一般认为： FFP的输注剂量为1020ml/kg时，多数凝血因子水平将上升2550 大多数凝血因子在较低水平时就能止血，故FFP的应用剂量不必太大，以免发生循环超负荷的危险,血 浆,.,54, 5治疗免疫缺陷 尽管血浆中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的

19、患者被感染的风险 需要输注外源性免疫球蛋白的患者，应选用静脉内注射的免疫球蛋白制剂,血浆不合理应用,.,55,通常FFP的首次剂量为1015ml/kg，维持剂量为510ml/kg 融化后在24h内用输血器输注，输注速度为510ml/min,血 浆,.,56,五、血浆输注的并发症 包括：输血相关性急性肺损伤（TRALI）、过敏、传播病毒、细菌及循环超负荷等,血 浆,.,57,六、临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 新鲜冰冻血浆 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍

20、 紧急对抗华法令抗凝血作用,血 浆,.,58,附件四 内科输血指南 新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆,.,59,例1：患者，男，56岁，反复右侧腰部酸痛3年入院。诊断为 “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行“右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。 术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109/L PT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L TP 69.5g/L ALB36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞 10U FFP 500ml 术中输血：悬浮红细胞

21、10U(失血1500ml) 术后第19天：Hb 6490g/L Hct 0.180.20 术后输血：悬浮红细胞 6U FFP 3000ml(每次500ml， 共6次） 术前、术后FFP的输注是否符合指征？,血 浆,.,60,一、冷沉淀制备,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4 ,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,冷沉淀凝血因子,.,61,二、冷沉淀的特点,400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位， 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5

22、个单位,该制品主要含有5种成分,丰富的因子 丰富的纤维蛋白原 血管性血友病因子 因子 纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白）,冷沉淀凝血因子,.,62,三、冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200300mg） 治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（Fn） 冷沉淀的常用剂量为11.5单位/10kg体重,冷沉淀凝血因子,.,63,七、临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南 冷沉淀 纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,.,64,附件四：内科输血指南 冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 纤维蛋白原

23、0.8g/L,冷沉淀凝血因子,.,65,例：患者，男，48岁，进行性胸背部痛，双下肢无力2个月加重1周入院。诊断为“胸89椎管内外低分化上皮性恶性肿瘤”，行“开胸T8T9椎骨内外巨大占位切除术+脊柱固定术”，术后予对症支持治疗，后放弃治疗自动出院。 术前：Hb 100g/L PT 17.0s APTT 37.9s Fig 2.75g/L 术前输血：FFP 400ml 术中失血：3000ml 术中输血：悬浮红细胞 9U + FFP 800ml,冷沉淀凝血因子,.,66,术后： Hb 85110g/L PT 15.3s APTT 23.6s Fig 2.43g/L 共输血：悬浮红细胞 6U + F

24、FP 1600ml +冷沉淀 12U 输血后： Hb 142g/L PT 15.4s APTT 24.8s Fig 2.61g/L 红细胞是否需要输注 15U？FFP和冷沉淀的输注是否有指征？,冷沉淀凝血因子,.,67,一、血小板制品 手工法制备的血小板 单采法(用血细胞分离机)制备的血小板 去除白细胞的血小板 液态保存的血小板 冰冻保存的血小板 移除大部分血浆的血小板 洗涤血小板 辐照血小板,血 小 板,.,68,二、浓缩血小板的特点 手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板2.01010个 机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板 2.51011 机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少 手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞 新型血细胞分离机(Amicus和Trima)可使血小板内的白细胞降至1106以下，不必再过滤,血 小 板,.,69,三、血小板输注的适应证 (一)治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的30)，主要用于: 血小板生成减