不良事件分析汇总

1、从2012年1月至12月，护理部发生12起不良事件，2012年12月发生2例用药错误，事件分类分析，用药错误，患者83岁，主要原因是“患者83岁，主要原因是“慢性咳嗽、咳痰10年以上，喘息加重10天以上”2012年到达时，体检为： T: 36.4，Bp : 130/99既往病史：帕金森病已有7年以上，肺癌术后病史已有2年。静脉注射平喘和加压药物进行对症治疗。3月13日，患者病情恶化，被转移到重症监护室接受进一步治疗。病人能够对哮喘的呼叫做出反应。体检在T: 37.2，Bp : 80/40 MhG，R: 25次/分，p: 156次/分。氧饱和度：88%。在骶尾部和双脚跟可以看到中度发红。根据医生

2、的建议，病人被转到特别护理，并被告知病情危重。患者于2012年3月13日13: 58停止使用头孢他啶Q12h。白一班在当天的配液单上做了停用标记，当天晚上就把药拿出来了，输液单上用红笔做了停用标记。16: 00，治疗班将第二天的液体推进重症监护室的治疗室，而白色的1班没有标记第二天的液体释放清单。第二天检查液体时，夜间1班只检查液体和药物。晚上二班在第二天早上7: 30准备了第一组药水。第二天上班后，白一班没有检查输液单是否与输液前一天的输液单一致。输液后，白一班在签输液巡视卡时发现没有这一组液体，却发现有问题，立即将液体取出。发生日期：2012年3月，事件1，部门分析未能严格执行三查七对制度

3、。10: 00以后的第二天，液体放置列表已经打印出来，但是长期液体是新打开或停止的，并且医生建议的治疗是不完整的。第二天的液体放置列表没有遵循医生的建议。夜班检查不正确，不使用输液簿检查，只根据液体配药单芯检查第二天的液体药物，不检查夜班打印的输液巡视卡。用药错误，事件1，整改部门重新组织了部门内的医嘱处理流程：每日医嘱在两个时间段提取：8:0016:00；当天16: 00，第二天8: 00。每天，医生的建议(重症监护室和外部病房)由外部病房的主班次提取，并由计算机进行评估。外院主班负责外院执行书(输液书、小治疗书、注射书、口服药物书)的变更。因为只有液体涉及到配液单和输液巡视卡，所以外间病房

4、负责更改该组的配液单和输液巡视卡。请注意在当天10: 00之后更改第二天的打印液体分配清单。重症监护室的主班负责更改重症监护室的所有执行书(输液设置单、输液巡视卡、小治疗书、注射书和口服药物书)，并注意10: 00后第二天的输液设置单和输液巡视卡的更改。临床操作应以每份执行书为依据，第二天夜班检查液体时应以执行书为标准。每天16: 00，护士长、内外主班和治疗班检查当天8: 00和16: 00生成的医嘱(长期和临时)；每天8: 00时，外间主班应核对综合科昨天上午8: 00时的医嘱(电脑计价)和外间病房的各项执行书；重症监护室的主班在昨天早上8: 00检查了重症监护室发出的命令的执行副本。每周

5、一和周四，护士长、内外主班和治疗班检查医生的建议。每次处理医生的建议时，都应该检查并插入以避免错误。医学，用药错误，事件1，患者，男，61岁，入院后主要原因为心脏搭桥，术前医嘱分别于6月12日和18日发出，护士根据手术患者做好准备，但手术因患者病情变化而暂停。6月19日，医生再次下达了术前医嘱，但告诉护士只让患者禁食水，然后在手术当天由手术室对患者进行药物皮试、输液和配血确认。6月20日上午8: 30，当值班护士在病房时，手术室的护士来接病人，治疗班的护士为他们设置了静脉夜间通道，抽取交叉配血。当时，患者术前用药为0.9%生理盐水250毫升加万古霉素1.0静脉滴注，0.9%生理盐水100毫升加

6、头孢哌酮1.5g静脉滴注，由于未进行头孢哌酮皮试，仅取去万古霉素液。夜班护士在输液单上注明“皮肤测试未完成”。护士交班后，办公室护士还告诉值班护士，病人只服用万古霉素，头孢哌酮没有丢失，也没有做皮试。手术后，病人回到五楼1:45的加护病房。值班护士将术前留下的一组头孢哌酮和术后医生开出的临时液体送至重症监护病房，但头孢哌酮未进行皮肤试验。重症监护室的护士及时给病人注射了头孢哌酮液体，然后负责该班的护士记起了这件事，但注射完液体后，她立即向医生报告，并在床边密切观察病情。患者意识到11:10麻醉，没有抱怨不适。心电图监测和持续低流量吸氧均无不良反应。发生时间：2012年6月，用药错误，事件2，结

7、果，密切观察疾病的变化，不造成不良后果。用药错误，事件2，部门分析和分析该事件是由二级护士的不负责任和粗心大意造成的。值夜班的护士和值夜班的护士都强调说他们没有做过皮肤测试，但是没有注意。召开护士会议，向所有护士解释此事，并引起每个人的注意。最近有许多病人胸部有难以治愈的伤口。一般来说，他们需要在手术后去重症监护室观察。当他们情况稳定时，应该转移到普通病房。向重症监护室送液时，应将患者的病历、巡视卡、输液带和药物一起送至重症监护室，并在值班护士的陪同下完成轮班，以避免类似情况再次发生。用药错误、事件2、事件分类分析、1例管道脱垂、60岁后、脑内血肿(丘脑、内囊、左侧)、2.23例因保守治疗、糊

8、涂、前列腺肥大和儿童期脊髓灰质炎而入住重症监护室。2.24夜间躁动患者的意识、瞳孔和生命体征无变化，应给予保护性约束，并转移至护士室观察。向医生报告，并给医生建议密切观察血压。晚上11点的病人抱怨小便。检查尿管是否通畅，有无尿液流出，腹部是否柔软，并给予心理护理。2.25凌晨1点患者将自行拔出导尿管(带水囊)，血性液体将从尿道口流出。向医生报告，医生的建议会观察到流出的血性液体。3AM未能重新留置导尿管，导丝导尿管无法放置。向医生报告，医生的建议将密切观察腹胀。7AM的腹部膨胀且柔软，未能根据医生的建议再次放置导管。(第二天19: 30-8: 00，注射1800毫升液体，第二天19: 00-1

9、: 00，尿量为300)。发生时间：2012年2月，导管滑出，事件和结果未能重新放置，进行了膀胱造瘘术，给患者造成了痛苦和经济损失，患者顺利出院。对于有护理风险的高危人群，管道脱垂、事件和科室分析不够可预测(不足以休息患者拔管后，对于患有此类疾病的患者，是否考虑立即重新留置导尿管，尿道损伤初期尚未形成水肿，重新插管的成功率较高。管道脱垂、事件、事件分类分析，以及一例管道识别错误。患者，男，80岁，因“发烧一天”于2012年1月21日13: 00入院。当他来的时候，他观察到病人的无意识和植物人状态。体检：T36.9，P78次/分，R20次/分，Bp 130/80 mHg。根据医生的建议给予内科一

10、级护理，并静脉注射抗炎、祛痰和平喘药物。在16/3的早上，病人的胃管被标记为3/3，病人得到了适当的替换。下午，当病人的家人来到医院，发现胃管已经更换，他们去护士站询问。家人说胃管被替换了13/3，但是今天又被替换了。我们从垃圾桶里拿起胃管，发现上面的标记确实是3/3，但家人仍然坚持要用13/3来代替，所以他们责怪了13/3。发生日期：2012年3月，管道识别错误，事件，家属询问，投诉，护士道歉。管道识别错误、事件、部门分析未能在为昏迷患者更换胃管时进行检查。更换胃管后，在标志上写错日期。负责3级更换胃管后未将医嘱告知医生，并负责1级的记录。标签浸泡在水中后可能会被擦掉。管道识别错误、事件，科

11、室在为昏迷患者更换胃管时不仅要检查识别，还要仔细检查医嘱和护理记录。更换胃管后检查识别日期。更换三级胃管后，及时将医嘱告知医生，并将护理记录单记录在一级。试着把胃管标签贴在胃管的顶部，这样不容易被摩擦。胃管标签应记录放置胃管的时间、胃管到期和更换的时间以及胃管的长度。管道识别错误、事件、反思，虽然不是原则性错误，但也给患者造成了一些痛苦。这也是护士责任感的问题，即医生的命令是发出的，护士没有注意护理标志的重要性。管道识别错误，事件，事件分类分析，丢失2例，女患者，59岁，2012年2月19日9: 00因一氧化碳中毒入院，体检：T36.6，R18次/分，P130次/分，血压：135/95 mmH

12、g。根据医生的建议，他住进了重症监护室，报告病情严重，通过心电图监测示波窦率，吸入氧气达2L/分钟，并接受静脉脱水以降低颅内压和促进脑细细胞代谢。既往病史：高血压病史，2012年2月20日转入普通病房，转为一级护理继续治疗。2012年2月28日转为二级护理。患者的脑电图在2012年2月24日出现中度异常，但语言表达清晰。脑电图于2012年3月12日复查，比以前更严重，所以有迟发性脑病。那时，我已经和我的家人沟通过，需要他们的家人陪我24小时，但是他们没有注意到，也没有请护士来照顾。当时，我的家人签名并指示每个人注意这个病人。患者于2012年3月16日13: 30接受高压氧治疗。16:10，护士

13、用口服药物观察病人是否缺席，并告诉他没有回到二班病房。他问同一批高压氧病人，高压氧已经完成。告诉医生和他的家人。护理人员调查了监控录像，组织工作人员进行搜索，于16: 50在第三创伤区找到病人，并将其带回病房；现在病人得到了护士的照顾，家人和护士对此更加关注。发生时间：2012年3月，迷失，事件1。该部门分析称，护士对一氧化碳迟发性脑病患者关注不够。与家人沟通。家庭成员不注意，丢失，事件2，事件分类分析，3例输血/输血反应，38岁男性，因双下肢丹毒于4月7日开始接受甲硝唑100毫升/天(8AM-8PM)和左氧氟沙星氯化钠注射液100毫升/天(9AM-9PM)。4月12日，杨盛杰值班。给药甲硝唑

14、后，在不更换输液器的情况下给药左氧氟沙星。大约一分钟后，病人抱怨穿刺部位发痒，皮肤上有片状红斑。立即停止输液并向医生报告。未观察到特殊的不良反应和药物，患者在床边接受密切观察。大约1小时后，病人抱怨呼吸困难、呼吸困难、身体许多部位出现分散的红斑和发痒。立即向医生报告，迅速建立静脉通路，测量体温36，心率92次/分钟，血压130/90毫微克，保持低流量吸氧，并将10毫克糯米放入锅中。30分钟后，患者抱怨呼吸困难的症状减轻，红斑分散。输液反应，事件1，发生在2012年4月。这个部门的护士不负责任，粗心大意。当时，他们下意识地更换液体，没有及时更换输液器。注射这种药物的预防措施已经过培训。输液反应、

15、事件1、科室整改当临床有特殊用药时，治疗班护士应向全体护士解释用法用量、配伍禁忌、使用注意事项等。避免这样的事情再次发生。输血反应，事件1，发生输血反应时护理部的处理程序？当有特殊药物和注意事项时，是否在床边或输液架上放置特殊标志？输液反应，事件1，事件分类分析，1例压疮，69岁女性，脑梗死，脑炎，长期面罩吸氧和雾化吸入。8月28日，发现固定面罩的约束带在右耳根上方1 * 0.5厘米处和左耳根上方0.5 * 0.5厘米处断裂。发生时间：2012年9月，压疮，事件1，压疮已痊愈，家人无异议。1、压疮事件发生时，科室没有认真评估压疮的位置(主班)，也不知道潜在的危险位置。长期住院相对稳定的患者责任心不强(从思想上来说，她每天都是一个老病人，导致接班不小心；治疗班的工作每天流于形式或未能按班职责完成工作，每天雾化吸入后需要清洗雾化器。当皮肤受损时，治疗措施不到位(只有碘伏消毒)。管理和监督不到位(损坏后，医生没有很好地沟通，没有通知每个班次；损坏后，一些人仍然在损坏的地方修理雾化器)。移交记录卡只是一种形式，并没有根据实际情况进行记录。压疮，事件1，科室改进并组织大家学习我们的患者易患压疮的小部位(氧气面罩固定带、面罩边缘长期受压部位、胃管固定胶带、电极贴、气管插管和气管切开固定部位、颈