手足口病诊治进展

1、手足口病的诊治进展（HFMD）,概 况,由多种肠道病毒（小RNA)引起的感染性、传染性疾病 人群普遍易感、婴幼儿多见 全球发病、高发病率、低死亡率,人类肠道病毒（HEV） 属小RNA病毒科 包括 柯萨奇病毒（C0X） ECHO病毒 肠道病毒EV等 能引起手足口病的病毒 肠道病毒EV6871（RNA) COX病毒A组 16、4、5、7、9、10（RNA) COX病毒B组 2、5、13（RNA) ECHO 13 （DNA） 引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒EV71和CoXA16,主要特点：发热、皮疹，重者神经系统受累，心肺衰竭,手足口病的病原,1957年新西兰seddon描述 1958、195

2、9加拿大、英国从患者体内分离CVA16 ，并命名为HFMD 1969加利福尼亚首次认识EV71可导致HFMD 1972年在美国、澳大利亚、孟加拉HFMD中分离出EV71,以后发现其他肠道病毒引起HFMD，如CVA4、5、7、9、10 型， B组2、5、13 型 国内1981年上海开始报道HFMD 1985年证实病原为CVA16 1987年香港EV71流行 1995年武汉从成人HFMD分离出EV71,1998年台湾地区HFMD 共发生129, 106例，405例为严重的CNS感染, 78例死亡,死亡原因主要为由CNS感染而导致的肺水肿和出血( 83% ) , 91%的死亡患儿小于5岁，主要由EV

3、71引起 2000年台湾再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡 2001年发生389例重症感染者，55人死亡 2007、8、9年山东、阜阳、民权等地出现流行,CVA16、 EV71是HFMD的主要病源，EV71神经毒性强，几乎不侵犯心脏,多数重症病例由其引起,卫生部统计：EV71占实验室确诊病例81.59%； 死亡病例EV71占实验室确诊死亡病例的96.43% EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高； 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识； 其发病机制仍然不清，影响了救治； 颠覆了既往对手足口病

4、的认识； 临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力,病原的特点,单股RNA病毒 对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感 暂时居住人体，在多种动物体内存在 世界各地感染、流行,传染源,传染源：患者、隐性感染者 流行期间，患者为主要传染源 患者在发病急性期可自咽部、疱疹破溃 处病毒溢出 病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒,易感人群,人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感 由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高 每隔23年可流行一次,传播途径,消化道，呼吸道和人群密切接触

5、等传播途径为主 病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染 门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一,潜在的流行原因,卫生条件较差 人口密度较大 病毒潜在变异,临 床 表 现,潜伏期,多为2-10天，平均3-5天,临床表现,普通病例 急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹多在一周内痊愈，预后良好,临床表现,重症病例 少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑

6、炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等;极少数病例病情危重，可致死亡;致死原因:脑干脑炎和神经源性肺水肿存活病例可留有后遗症,重症病例表现,神经系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷； 肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤； 无力或急性弛缓性麻痹； 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,重症病例表现,呼吸系统表现 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音,重症病例表现,循环系统表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀 出冷汗；毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失 血

7、压升高或下降,口腔疱疹皮疹发热,精神差嗜睡 易惊,血性泡沫痰,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,皮肤花纹、四肢发凉,心率增快、血压升高,根据重症EV71感染病例表现分期（我国）,第一期：手足口病期 持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症 高危人群可能向后期发展,第二期：神经系统受累期 持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐 神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症,第三期：心肺功能衰竭期 高血压肺水肿出血自主神经失调 持续约数小時至1天左右，血压上升为最早征兆 高热、心动过速150-200

8、次/min、出冷汗、心力衰 竭，呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症 高血糖11mmol/L 神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持续約27天 心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常,第四期：恢复期 心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重后 遗症 自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反复发生肺炎,根据重症EV71感染病例表现分期（台湾）,第一期：发病期 发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹 第二期：脑脊髓炎期 表现为急性肢体无力、无菌性脑膜炎, 脑炎除有脑膜炎症状外,还表现为意识模糊、惊厥和抽搐,3A期:自主神经失调期 表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血WBC

9、升高、呼吸急促和心率加快等症狀,可出现肺水肿,以血压升高为开始(收缩压可超过严重高血压定义) ,持续数小时至1 d,3B期:心功能衰竭期 心搏逐渐增快提示心输出量可能下降,可发生肺出血。如未获及时有效治疗,收缩压会逐渐下降,低于同年龄正常值的下限 4期:恢复期,实验室检查,血常规 ：WBC明显升高重症 生化检查：ALT、AST 、CK-MB 重症：血糖、肌钙蛋白升高 CSF：符合病毒性脑炎改变 CRP 一般不升高，升高可能合并细菌感染 病原学检测 特异性核酸检测、特性抗体检测,物理学检查,胸部正位片 重者: 点状、网格状改变、片状、形态不一的高密度阴影 脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘

10、（尖）慢波 MRI：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变,诊断标准,临床诊断 普通病例 流行病学史: 季节、年龄、接触史、疫区 发热 皮疹 排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹 （出疹时间、顺序、部位、形态） 只要有典型皮疹和/或发热即可临床诊断,重症病例 符合普通病例的诊断 出现神经、呼吸、循环系统异常表现 WBC、血糖、胸片 注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本 无皮疹不宜诊断,但要高度警惕,临床分类,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差

11、、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,诊断标准,1.临床诊断病例:普通病例 重症病例 2.实验室诊断病例：确诊病例,诊断标准,临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,诊

12、断标准,确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,鉴别诊断,（一）其他儿童出疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎,由其

13、他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断,（三）脊髓灰质炎,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,（四）肺炎,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均

14、呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,（五）暴发性心肌炎,以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,EV71特点,EV71 较强的传染性：爆发流行。 较高的重症率和病死率。 较为特殊的发病机制： 病情加重突然。 较难做到重症病例的早期识别。,EV71引起的手足口病都是重症吗?,否 但容易引发重症 中国大陆80%重症病例,90%死亡病例由EV71感染所致 -重症肠道病毒71型（EV71）感染临床

15、救治专家共识,EV71感染的皮疹特点,小、厚、硬,不痒，不疼，消退后不留痕迹,EV71感染的皮疹特点,“四不像” ： 不像蚊虫咬、 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 “四不”： 不痛、不痒、不结痂、不结疤,EV71引发重症的原因,有嗜神经性 脑炎 脑膜炎 脑干脑炎- 脑脊髓炎,中枢性呼吸、循环衰竭,肺出血、死亡,降低病死率的关键,及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！ 重症早期识别是对基层医生培训的要点,保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征,重症病例早期识别,具有以下

16、特征，尤其3岁以下的患儿，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作 （一）持续高热不退 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 （三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循环不良 （五）高血压（低血压已删） （六）外周血白细胞计数明显增高 （七）高血糖,生命体征严重表现,T:持续高热 P:增快 R:呼吸急促，困难，节律改变 BP:血压明显升高或休克 神经：意识改变，四肢抖动 血象及胸片的改变 判断分期和检出重症病例的重要指标,重症的危险因素（台湾）,重症病例的前驱症状为四肢肌阵挛抽动、呕吐和嗜睡： 中枢神经系统受累的危险因素(2期)： 年龄

17、39; 发热持续3 d以上; 神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和头痛等; 血糖 8. 3 mmolL - 1 ; 血常规WBC 17. 5 109 L - 1。,重症的危险因素（台湾）,肺水肿的危险因素(3A期)： 年龄8. 3 mmolL - 1 ; 肢体无力; 血常规WBC 17. 5 109 L - 1。,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,门诊治疗 对症治疗为主

18、，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉,3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观 留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。,重型病例住院治疗 危重型病例及时收入PICU救治,早捡出重症病例，早治疗，阻断各期进展是治疗最为关键内容！,重症治疗原则,神经系统受累的治疗: 住

19、院治疗 控制颅内高压 限制入量（ 60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内） ） 甘露醇降颅压 每次0.51.0g/kg 每次4 8小时一次 20 30分钟快速静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量。 必要时加用速尿，白蛋白,糖皮质激素 甲基泼尼松龙 1 2mg/(kgd) 氢化可的松 3 5mg/(kgd) 地塞米松 0.2 0.5mg/(kgd) 病情稳定后，尽早减量或停用 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 甲基泼尼松龙10 20mg/(kgd)（单次最大剂量不超过1g） 地塞米松 0.5 1.0mg/(kgd) 连用 2 3天,静脉注射丙种球蛋白 总量 2g/kg，分25天

20、给予 对症治疗：降温、镇静、止惊 头肩抬高15 30度，保持中立位 有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。,进行相关化验检查 血常规、血气分析、血生化、乳酸,血糖，心肌酶谱 心电图：无特异性改变。少数病例可见QT间期延长，STT改变。 腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波,病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它

21、肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,密切观察病情变化 神志、精神状态、心率、呼吸、血压 呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态 可考虑转院：转院前应用甘露醇和激素,重症治疗原则,呼吸循环衰竭（3期） ICU内救治 保持呼吸道通畅 吸氧 确保两条静脉通道通畅 监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度 留置胃管、导尿管,3期治疗的要点？ -氧疗和呼吸支持,有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管 早插管机械通气是降低病死率的关键之一,复苏器人工呼吸,注意 选择大小合适的气囊和面罩,机械通气指征,呼吸急促、减慢或节律改变 气道淡红色或血性分泌物 短期内肺部出现湿性啰音 胸部X线检查提示肺部渗出性病变 血氧饱和度或动脉

22、血氧分压明显下降 频繁抽搐伴深度昏迷 面色苍白、紫绀 血压下降,3期治疗的要点 -血管活性药物,强心、扩血管为主 米力农：负荷量50-75 g /kg，维持量 0.25-0.75g/kgmin，多不超过72小时 酚妥拉明：1-20g/kgmin 硝普钠：0.5-5g/kgmin 由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量,血压控制在多少合适？,严重高血压值以下、正常血压以上 儿童严重高血压的定义 118mmHg，舒张压82mmHg； 3-5岁：收缩压118mmHg，舒张压84mmHg -重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识,3期治疗的要点？ -丙种球蛋白,可能起到一定的阻断病情作用 中和炎

23、性介质？ 特异性抗体 1.0 g/（kgd），连续应用2天,3期治疗的要点？-糖皮质激素,有助于： 抑制炎症反应 降低微血管通透性，稳定细胞膜 防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应 危重患者部分有肾上腺皮质功能不全 多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿 副作用？ 病毒扩散,3期治疗的要点？-糖皮质激素,甲基泼尼松龙：1-2 mg/（kgd） 氢化可的松：3-5 mg/（kgd） 地塞米松：0.2-0.5 mg/（kgd） 病情稳定后，尽早停用 慎用大剂量糖皮质激素冲击,3期治疗的要点？-抗病毒药物,尚无确切有效的抗EV71病毒药物 利巴韦林：体外试验证实有抑制

24、EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天 阿昔洛韦和更昔洛韦：无效,3期（心肺衰竭期）的临床表现,与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难 心动过速或心动过缓 呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液 持续血压降低 亦有病例以严重脑功能衰竭为主,3期（心肺衰竭期）治疗要点 -血管活性药物,使用正性肌力及升压药物 多巴胺：5-15g/kgmin 多巴酚丁胺：2-20g/kgmin 去甲肾上腺素：0.05-2g/kgmin 肾上腺素：0.05-2g/kgmin 从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳,治疗的要点？-丙种球蛋白,此期使用IV