AMH妇科+生殖

1、.,AMH检测临床应用,妇科、生殖,.,AMH生理基础,1,临床应用和病例分析,2,.,AMH生理基础,1,.,AMH生理基础,第一章,抗繆勒氏管激素(AMH)，是140kd二聚体糖蛋白， 为转化生长因子（TGF-）超家族成员 类似于抑制素和激活素 不受下丘脑-垂体-卵巢丘影响,1.1 AMH简介,.,AMH生理基础,第一章,女性,卵巢颗粒细胞瘤,Mllerian inhibiting substance/anti-Mllerian hormone:A novel treatment for gynecologic tumors.2014,苗勒管是胚胎早期的原始生殖管道，发育成阴道上段、子宫和

2、输卵管。 AMH于1947年首次在男性胎儿的睾丸支持细胞中被发现。 在男性中，8周胎儿即可分泌AMH，抑制苗勒管的发育，使中肾管在睾酮的作用下发育为男性生殖道。 在女性中， 36周胎儿卵巢的颗粒细胞开始分泌AMH,由于缺乏AMH的分泌，使生殖系统发育为女性。,1.2 AMH在男女体内的表达,.,AMH生理基础,第一章,1.3 卵泡发育的初级募集及选择生长,.,1.4 AMH与女性年龄的关系,AMH生理基础,第一章,A Validated Model of Serum Anti-Mu llerian Hormone from Conception to Menopause-爱丁堡,3260 名女

3、性AMH值跟踪,.,ICC 0.80 表示具有重复性,1.5 AMH周期间变化,AMH生理基础,第一章,International Journal of Endocrinology November 2013-意大利,.,AMH生理基础,第一章,1.5 AMH与各项激素周期内变化,Human Reproduction Vol.21, No.12 pp. 31033107, 2006-意大利,AMH周期内波动小,.,Bungum L et al. Hum. Reprod. 2011;26:678-684-隆德,1.5 AMH一天中的变化,AMH生理基础,第一章,.,1.5 性激素一天中的变化,B

4、ungum L et al. Hum. Reprod. 2011;26:678-684-隆德,AMH生理基础,第一章,.,临床应用和病例分析,2,.,1、生育力评估 2、围绝经期管理 3、卵巢早衰 4、多囊卵巢综合征 5、卵巢颗粒细胞瘤,妇科,生殖,1、预测卵巢反应性 2、辅助制定个体化方案,2. AMH临床应用,临床应用和病例分析,第二章,.,AMH与妇科,临床应用和病例分析,第二章,.,临床应用和病例分析,第二章,2013 NICE指南（英国国立健康与临床优化研究所）,NICE, Clinical Guideline - Fertility assessment and treatment

5、 for people with fertility problems, 2013.,2.1 AMH与卵巢储备,.,第二章,2015 ACOG美国妇产科学会专家共识,临床应用和病例分析,.,van Rooij IA. Fertil Steril 2005;83:979987-荷兰,2.1 卵巢储备-生育力评估,AMH可更早地反应卵巢储备功能,鹿特丹 、乌德勒支等几所大学联合研究各项指标在不同年龄的变化,第二章,临床应用和病例分析,.,Broughamet al. Clin Endocrinol Metab, June 2012, 97(6):2059 2067-爱丁堡,第二章,临床应用和病例分

6、析,2.1 卵巢储备-生育力评估-放、化疗评估,Inh B,FSH,AMH,.,AMH评估早期乳腺癌患者化疗后卵巢功能损伤,2.1 卵巢储备-生育力评估-放、化疗评估,第二章,临床应用和病例分析,Broughamet al. Clin Endocrinol Metab, June 2012, 97(6):2059 2067,.,AMH,AMH,AMH,给予患者建议,及时调整治疗方案,评估生育力,2.1 卵巢储备-生育力评估-放、化疗评估,第二章,临床应用和病例分析,放疗对于患者卵巢功能会造成不同程度的损伤，对于有生育要求的女性，在治疗初期（前提：有治愈机会）通过AMH评估，可进行卵巢组织的保存

7、和生育力的保护。,.,第二章,临床应用和病例分析,人类寿命延长，社会老龄化。,妇女生命1/3在绝经期， 我国1/5妇女步入绝经期（8000万）。,老年妇女的健康问题被重视。,2.1 卵巢储备-生育力评估-围绝经期,.,血管舒缩症状 睡眠障碍 月经紊乱 心境变化,阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩,骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病,40岁,50岁,绝经,60岁,围绝经期,5000万,第二章,临床应用和病例分析,.,2013国际绝经协会对绝经期激素治疗的最新建议,对于60岁以下，绝经10年以内的健康女性，激素治疗风险很小，对心血管健康有益，特别是早绝经或卵巢早衰的女性，更应该考虑激素治疗对心

8、血管的保护。,接受雌激素治疗的最佳时期是在围绝经期，也就是卵巢功能刚开始衰退的时候， AMH是灵敏反映卵巢功能的最佳血清学指标。,第一章,临床应用和病例分析,.,第二章,Van Disseldorp J等提出： AMH=0.086ng/ml作为预测绝经的临界值。,van Disseldorp J. J Clin Endocrinol Metab, 2008-澳大利亚、荷兰,AMH可以作为预测绝经期的有效生物标志物,临床应用和病例分析,2.1 卵巢储备-生育力评估-围绝经期,.,menopausal age = -ln(0.5)0.060388 *exp(3.18019 +0.1608897AM

9、H+0.016068age),-277例出现绝经，平均绝经年龄50岁（30-58） -实际绝经年龄不模型预测相差0.5（2.5）年左右 -模型预测可信度为92%,Tehrani, F R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013-英国、伊朗,第二章,临床应用和病例分析,N=1015,.,王女士，47岁，出汗、潮热、情绪不稳定、睡眠障碍 经期第二天检测性激素：FSH：18.2 IU/L，LH：10.3 IU/L，E2 28.5pg/ml AMH：0.12ng/ml,第二章,临床应用和病例分析,围绝经期/卵巢储备功能下降,激素治疗，补充雌激素、孕激素,menopa

10、usal age = -ln(0.5)0.060388 exp(3.18019+0.1608897AMH+0.016068age),51岁,2.1 卵巢储备-生育力评估-围绝经期,.,第二章,临床应用和病例分析,AMH结果解释,2.1 卵巢储备-生育力,.,第二章,案例： 患者33岁，继发不孕7年，继发闭经6年。曾接受过促排卵治疗，无卵泡生长。 妇检：外阴阴道无明显异常，子宫前位，较小，双侧附件无异常； B超：双卵巢显示不清，子宫前后径22mm。 激素： AMH=0.04 ng/ml，FSH 65.22 IU/L、LH 51.13 IU/L、E2 23.14 pg/ml。,诊断为卵巢早衰,临床

11、应用和病例分析,2.2 疾病诊断-POF,.,临床应用和病例分析,第二章,卵巢早衰的诊断标准,（1）年龄40 mIU/ml。 （4）雌二醇水平 73.2 pmol/ L或20 pg/mL。,2.2 疾病诊断-POF,.,第二章,在预测卵巢早衰中，AMH相较于FSH具有更高的特异性,临床应用和病例分析,10%漏诊,2.2 疾病诊断-POF,Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March. 2009-荷兰,N=112,.,第二章,不同年龄正常组和POF组的AMH水平比较,年龄,临床应用和病例分析,2.2 疾病诊断-POF,Knauff et al. J C

12、lin Endocrinol Metab, March. 2009-荷兰,.,临床应用和病例分析,第二章,2.2 疾病诊断-POF,.,案例： 患者20岁，近两年月经紊乱，现已停经6个月。 身高160cm，体重86kg，体型肥胖，多毛。 B超：双侧卵巢内可见多个大小不等的小囊状结构，呈蜂窝状，直径10mm。 激素：AMH=13.16 ng/ml、FSH 5.8 IU/L、LH 18.7 IU/L、E2 65.3 pg/ml、PRL 17.2 ng/ml 。,诊断为多囊卵巢综合症,第二章,临床应用和病例分析,2.2 疾病诊断-PCOS,.,PCOS是育龄期妇女发病率达5-21%的常见疾病，占无排

13、卵不孕患者的80%以上；,临床特征： 1）稀发排卵或无排卵 2）HI 和 IR 3）卵巢多囊样改变，阴道B超下 可观测到大量窦卵泡（AFC12） 4）多毛及痤疮等,第二章,临床应用和病例分析,2.2 疾病诊断-PCOS,.,第二章,临床应用和病例分析,北京协和医院妇科内分泌邓成艳,2.2 疾病诊断-PCOS,.,AMH浓度在PCOS患者中比正常人高2-3倍,Novel Anti-Mllerian Hormone ELISAs: Help Diagnose Polycystic Ovary.2015,第二章,临床应用和病例分析,2.2 疾病诊断-PCOS,.,中南大学、湖南光琇医院、中信湘雅医院

14、联合研究PCOS,抗缪勒氏管激素在多囊卵巢综合征诊断中的价值,2015,38(2),第二章,临床应用和病例分析,2.2 疾病诊断-PCOS,N=502,.,抗缪勒氏管激素在多囊卵巢综合征诊断中的价值,2015,38(2),第二章,临床应用和病例分析,2.2 疾病诊断-PCOS,以AMH 6.99 ng/ml为PCOS诊断界值时，敏感性84%，特异性92%,.,PCOS,AMH7.0ng/ml,第二章,临床应用和病例分析,2.2 疾病诊断-PCOS,.,第二章,临床应用和病例分析,GCT 3%-5%,诊断：以E2升高为主 但E2易受月经周期、药物等影响,2.2 疾病诊断-GCT,.,第二章,临床

15、应用和病例分析,临床案例,患者女，58岁，绝经三年，因“不规则阴道流血20天”入院 性激素： AMH=14.89ng/ml, P=0.1ng/ml，E2=57.4 pg/mL 查体：右附件扪及一直径8 cm囊性无压痛活动性包块；B超示子宫前后径4.4 cm，宫内膜厚0.8cm(单层)，右附件8.9 cm X 6.7cm不均质团块 AFP、CA125等肿瘤标志物正常 择日行诊刮加剖腹探查术，快速病理显示子宫内膜单纯性增生 据临床仍疑恶性肿瘤，征求家属意见后行子宫全切+双附件高位切除术。术后病理示子宫内膜单纯性增生，右卵巢囊肿伴颗粒细胞成份（卵巢颗粒细胞瘤）,2.2 疾病诊断-GCT,.,第二章,

16、临床应用和病例分析,GCT患者血清AMH升高 在肿瘤切除后，AMH水平恢复正常 根据术后回访得知，AMH水平再次升高与肿瘤 复发存在相关性，而在卵巢其他性质肿瘤或者 非卵巢肿瘤患者中，93.3%AMH水平正常。,2.2 疾病诊断-GCT,.,AMH与生殖,临床应用和病例分析,第二章,.,2011年的ESHRE （欧洲人类生殖和胚胎学协会年会）对于“卵巢低反应”制定的博格尼亚标准,（1）年龄40岁或存在其他卵巢低反应的风险； （2）前次卵巢低反应史（获卵数3个）； （3）卵巢储备试验提示异常（AFC57个或AMH1.1ng/ml） 至少满足以上3 条中的2 条即可诊断为POR,2.3 卵巢低反应

17、定义,临床应用和病例分析,第二章,.,2015中华医学会生殖学会专家共识,2.3 卵巢低反应专家共识,临床应用和病例分析,第二章,.,Riggs, R et al. Fertility and Sterility, 2011,各指标对卵巢低反应的预测价值,2.3 AMH与卵巢低反应,AMH AFC Age FSH/LH bFSH,临床应用和病例分析,第二章,.,不同研究中AMH卵巢低反应的界值变异大：0.1-1.96ng/ml,2.3 AMH与卵巢低反应,临床应用和病例分析,第二章,.,2.4 AMH与卵巢高反应,临床应用和病例分析,第二章,灵敏度,特异度,IMPORT consortium Hum Reprod Update 2013,.,以血清AMH水平，指导COS个体化治疗 考察周期取消率、获卵数、妊娠成功率等指标,2.5 AMH与COS方案的选择,临床应用和病例分析,第二章,.,中心1,2.5 AMH与CO