病历书写规范课件模板-003(共9)

1、病历书写规范 课件模板-3,病历书写规范：传染病科病历,传染病科病历：,1。现病史 （1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。 （3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。,病历书写规范：传染病科病历,传染病科病历：,（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。 （6）有无抽搐、惊厥、意识改变。 （7）征状出现的顺序。 （8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。 2。过

2、去史 有关的传染病史和预防接种史。 3。体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。,病历书写规范：急性中毒病历,急性中毒病历：,1。现病史 （1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理

3、状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。,病历书写规范：急性中毒病历,急性中毒病历：,（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。 2。体格检查 （1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。 （2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。 （3）血压，瞳孔大小及反应。,病历书写规范：急性中毒病历,急性中毒病历：,（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。,病历书写规范：基本外科病历,基本外科病历：,1。现病史 （1）外科感染：发病日期

4、、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。 （2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。,病历书写规范：基本外科病历,基本外科病历：,（3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压

5、迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。 （4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。,病历书写规范：基本外科病历,基本外科病历：,2。体格检查 （1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。 （2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；

6、区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。,病历书写规范：基本外科病历,基本外科病历：,（3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。 （4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。,病历书写规范：基本外科病历,基本外科病历：,（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有

7、无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。,病历书写规范：腹部外科病历,腹部外科病历：,1。现病史 （1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。,病历书写规范：腹部外科病历,腹部外科病历：,（2）呕血和便血：颜色

8、、性状、数量，有无伴发全身症状。 （3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。 2。过去史 有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。,病历书写规范：腹部外科病历,腹部外科病历：,3.个人史 有无烟洒嗜好及其程度等。 4.家族史 有无肿瘤及家族遗传性疾病。 5。体格检查 （1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。 （2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移

9、动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。 （3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。,病历书写规范：烧伤外科病历,烧伤外科病历：,1.现病史 （1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：月日时因何原因致伤，伤后距入院已天小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。,病历书写规范：烧伤外科病历,烧伤外科病历：,电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。 （

10、4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。 （5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态、衣着等。 （6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。,病历书写规范：烧伤外科病历,烧伤外科病历：,（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）

11、。 2。体格检查 （1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。,病历书写规范：烧伤外科病历,烧伤外科病历：,（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。 （3）创面检查：正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管；如为度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。,病历书写规范：

12、烧伤外科病历,烧伤外科病历：,创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 。注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等。,病历书写规范：烧伤外科病历,烧伤外科病历：,确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。,病历书写规范：胸外科病历,胸外科病历：,1。现病史 （1）食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦

13、、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。 （2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。,病历书写规范：胸外科病历,胸外科病历：,（3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。 （4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。 （5）心脏疾患 ：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。 2。过去史 （1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。,病历书

14、写规范：胸外科病历,胸外科病历：,（2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。 （3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。 （4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。 （5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。 3。个人史 居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。,病历书写规范：胸外科病历,胸外科病历：,4。家族史 肿瘤、结核、性病等发病情况。 5。体格检查 （1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。 （2）面、颈部：唇（紫绀）、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和

15、充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。 （3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。,病历书写规范：胸外科病历,胸外科病历：,（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。 （5）肺脏、心脏的四诊检查。 （6）肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。 （7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。,病历书写规范：第四章各专科病历的书写要点（二）,第四章各专科病历的书写要点（二）：,专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加

16、以重点描述。,病历书写规范：泌尿外科病历,泌尿外科病历：,1。现病史 （1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。 （4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。,病历书写规范：泌尿外科病历,泌尿外科病历：,（5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。 （6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿

17、、性欲减速低、不能射精）等病史。 2。体格检查 （1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。,病历书写规范：泌尿外科病历,泌尿外科病历：,按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。 （2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。 （3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。 （4）外生殖器。 阴毛：分布状态。 阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。,病历书写规范：泌尿外科病历,泌尿外科病历：,阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与