中心静脉导管相关性血流感染课件

1、关于中心静脉导管相关血流感染，1962年美国Dudfick等人将锁骨下静脉导管技术应用于长期TPN支持治疗。 近年来，随着中心静脉导管(central venous catheter，CVC )更新、插管技术的普及，中心静脉导管越来越成为治疗重症患者的重要手段，广泛应用于长期输液、肿瘤化学疗法、静脉营养、血液动力学监测等患者。 然而，由于中心静脉穿刺置管是一种侵袭性操作，导管作为血管内异物与外界相通，置管时间长，必然增加人体感染的机会，随之而来的是并发症的中心静脉导管相关感染。 包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染(肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等)在内的与导管相关的感染现状

2、是，20世纪70年代美国在留置血管导管后合并导管相关血流感染(CRBSI )的发生率为8%，每年有2.5万例发生CRBSI 20世纪90年代美国每年放置各种血管导管1.5亿次的中心静脉导管为500万次，院内血流感染超过2.0万次，NNIS的数据显示，85%以上的初发菌血症被认为与导管有关。 ICU每年发生约8万次导管相关血流感染，是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率达到35%。 广西医科大学一附属院，佘巌等于2008年1月2009年6月住院综合ICU的268例患者，9.3例符合CRI，CRI感染率为34. 70%，每天1000根导管发生19.3次CRI，其中2.4例(8.96% )

3、 131例符合导管细菌定植诊断，发生率为48. 88%，每天每1000株发生23. 4次。 在ICU，中心静脉插管比未插管者引起的血液感染高2.0倍，各种类型的导管血液感染的发生率不同，按千导管留置日统计，与2.9-11.3/1000导管日不同，平均为5.3/1000导管日。 (血管内导管相关感染的防治指南2007中华医学会重症医学分会引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS。 重症监护室CR-BSI的感染率在1.35.5之间，导管使用率在39q%之间。 (2006-2008年)，2009- 2010年上海市6.5医院ICU导管相关感染目标性监测分析(复旦高等院校附属中山医院)，本科20

4、11年全年目标性监测，美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心formedicare，减少血管内壁损伤和感染的发生表面越光滑越能防止细菌附着，表面越粗糙越容易形成血栓的导管的通道也很重要，通道越少感染率越低，单腔导管感染率为2%5%，双腔导管感染率为4.9%。 维护时消毒不严格，可以将细菌带入管腔。 留置管的熟练度留置管的熟练度与感染发生率成反比。 放置锁骨下静脉导管的5.0本医生导管脓毒症的风险是熟练医生的2倍以上，3倍以上，由于其致病微生物特性， 金黄色葡萄球菌能够附着于导管内壁宿主血纤蛋白的表面凝固酶催化剂阴性葡萄球菌比其他致病微生物更容易附着于聚合物表面的凝固酶催化剂阴性葡萄球菌能够产生Sl

5、ime，抵抗宿主的防卫机制和细菌不被抗生素破坏(biofilmfilm )，真菌在含有糖分的液体存在时也会产生同样的Slime 消毒液污染静脉营养液等药物因子的血管内装置，如果进行中心静脉压的监测和全静脉营养液的进口，感染概率增加。患者情况年龄6.0岁、白细胞减少症、免疫抑制剂的使用、皮肤弥漫性病变(烧伤)和远程感染病灶等病区要素病区的管理和专业护理工作团队有木有，3，其他与CRBSI相关因素，最危险的因素是导管插入的持续时间、插管时无菌水平和持续的导管护理。CRBSI临床表现，1插管部位炎症：红肿硬结或脓液渗出2临床感染症状：发热3.8、寒战、低血压90mmHg、少尿20ml/h。 3导管相

6、关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他移动性性病公司。导管相关感染诊断，1 .具备以下任一项，能够证明导管为传染源： (1)具有半定量导管培养阳性(每导管段15 CFU )或定量导管培养阳性(每导管段1000 CFU )，云同步，外周静脉血也阳性(2)从导管和外周静脉向云同步采血进行定量血培养，两者的菌落数比(导管血：外周血)为5:1； (3)从中心静脉导管和外周静脉对云同步采血进行定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时；(4)外周血和导管出口部的脓液培养都为阳性，属同一株微生物。 2、临床诊断：(1)具有下列各项之一，导管为传染源的可能性极高

7、，有严重感染的临床表现，导管头或导管节定量或半定量培养为阳性，但血培养阴性，未见导管以外的传染源， 在拔掉导管的48 h内，如果没有被新的抗生素治疗，症状有好转(2)菌血症或真菌血症患者有发热、寒战和/或低血压等临床表现，由于至少两个血培养阳性(其中一个来自外周血)，结果是同一株皮肤共生菌(例如白喉) 丙酸菌、凝固酶催化剂阴性的葡萄球菌、微球菌、念珠菌等)，但导管段培养阴性，无其他引起血液循环感染的原因。 3 .预定诊察：有下列情况之一，不能将导管作为传染源排除： (1)有导管相关的严重感染表现，拔出导管和适当抗生素治疗后症状消失；(2)菌血症和真菌血症患者，有发热、寒战和低血压等临床表现，

8、至少一种血培养阳性(可进行导管血和外周血)，其结果是皮肤共生菌(例如：种白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶催化剂阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但导管段培养阴性，是引起血液循环感染的其他原因检查方法，临床医生首先要判断导管是否还留有必要判断有木有。 根据是否留下导管，采取不同的送检方法。 保留导管：至少进行2个定径套的血培养，其中至少1个定径套来自外周静脉，加标识牌，另1个定径套来自导管中心，2个来源的采血时间必须相近(5分钟)，分别加标识牌。 不留下导管：从独立的外周静脉无菌采集2定径套血培养。 在无菌条件下取出导管，取5cm导管前端或近心端交给实验室，对Marki半定量平板进行滚动培养

9、或定量培养。 采血方法，1 .消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。 75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，等待6.0秒。 2.2个部位采血时间近(不足5分钟)每3.1根采集10ml，尽量保证2根血培养采血达到40ml，提高阳性检出率。 4 .采血后，血培养瓶应尽快送到微生物实验室。 采血后的血培养瓶在室温下放置2小时以上的使不得。 留置导尿管者说明结果，拔去导尿管者说明结果，国外报道引起导尿管相关血流感染的致病菌主要为凝固酶催化剂阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌。 我国最常见的是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。2009年在北京牌市导管前端

10、培养了病原体前5位：金黄色葡萄球菌、大肠菌群、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。 2009年在北京牌市输送检验血液培养病原体前5位：大肠菌群、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。 CRBSI诊断目前没有金标准临床表现的非专一性和延迟性使诊断更难把握的配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单的方法拔管后抗微生物剂治疗提示CRBSI在2.4时间内有效，包括CRBCI治疗、(1)导管感染的处理、 导管的处理：在临床诊断导管相关感染时，应在考虑临床相关因素的基础上，决定导管的种类、感染的程度和性质、导管对患者的意义、再留置的可能性和并发症、更换导管和装置所产生的附加费用

11、等。 1、怀疑中心静脉导管引起的发热和云同步，并发重症的病情(低血压、低灌注状态和器官功能不全等)，或者有穿刺部位的脓肿时必须立即拔掉导管。 2、金黄色葡萄球菌、真菌、銅綠假單胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，必须拔掉导管。 3、革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，必须拔掉导管。 4、用念珠菌进行导管CRBSI提议拔除导管。 5、CRBSI患者伴有下列情况，严重感染、化脓性血栓静脉炎、感染性心内膜炎、致病菌原体用敏感抗生素治疗7.2时间以上均有血流感染： 拔去导管的条件：1、只有发热的患者(例如血流动力学稳定，没有持续血液循环感染的证据，没有导管局部和

12、移动感染灶的情况)，不能正常拔掉导管，需要立即判断导管和感染表现的相关性，云同步上有导管内和周围血两个2、患者为单血培养阳性、血浆凝固酶催化剂阴性葡萄球菌，在开始抗微生物治疗和拔管前，需要分别从可疑的导管和外周静脉中提取血培养。 如果不拔掉导管，1 .使用经验的抗生素治疗临床诊断导管相关感染患者，应根据患者病情的严重程度和致病微生物流行病学，选择可能涵盖致病微生物的抗生素药物。 (2)抗生素治疗，(1)抗生素治疗反应良好，无免疫下降、心瓣膜膜病和血管内假体，短疗程可治疗，一般在2周以内。 (2)金黄色葡萄球菌引起的导管相关性感染、抗生素药物治疗至少2周；(3)一旦诊断为白色念珠菌相关性感染，应立即进行抗真菌治疗，临床症状消失和血培养最后阳性2周后