H型高血压-2010版高血压防治指南新亮点

1、漯河市第六人民医院心内科 赵森,H型高血压中国高血压 防治新亮点,H型高血压概念的提出 （H-type Hypertension）,伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy10umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,胡大一 中华内科杂志 2008, 47 (12)：976-7,新指南相关原文征引,“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症” “高血压患者的

2、风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中冠心病风险呈正相关。” “影响高血压患者心血管预后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（10umol/L）。” “对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” 中国高血压防治指南2010,中华人民共和国卫生部疾病预防控制局 中国高血压防治指南修订委员会,卒中继1993年成为我国致残率最高的疾病之后， 2008年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病,2007年,我国脑卒中发病率不断上升,亚太NO1,2010年,脑卒中 180万/年,脑卒中发病 将达

3、370万/年,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 ),高血压防治工作十年进展,NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook,Health, United States, 2008,冠心病和脑卒中的 死亡率对比与趋势中西方完

4、全不同,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale),CHD,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,SOU

5、RCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Report on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009) N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39),在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”,血栓调节素下调,纤溶活性降低,凝血活性升高,HCY,目前已证实Hcy可能的 病理作用主要包括*： 1、损伤血管内皮细胞 2、促进血管平滑肌细胞增殖 3、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等4种假说,H

6、cy致病机制,*Stroke. 2004;35:345-347.,美国：HCY与心脑血管事件研究,JANA.2004；7；11-24 Circulation, 2006,113:e409449,中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究,* Li J et al. 2009 (paper under review),Hcy水平,发生概率,中国:安庆社区研究,荟萃研究表明*： Hcy每升高5mol/L 脑卒中的风险升高59% 缺血性心脏病的风险增加32% Hcy每降低3mol/L 脑卒中的发病风险会降低24% 缺血性心脏病的发病风险降低16%,BMJ,2002;325:12021206,降压治

7、疗主要目标： 减少卒中 收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg 脑卒中降低36% 冠心病降低3% 中国高血压防治指南2005版,Hcy与血压对心脑血管事件影响比较：,JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血症 是导致卒中的独立危险因素,2008欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素,关注：高同型半胱氨酸水平增加脑卒中的风险,美国：高血压和高Hcy的协同作用,中国研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险,Li J et al. 201

8、0 (paper under review),CVD Stroke CVD death Stroke death,Normal BP Normal Hcy,Normal BP High Hcy,High BP Normal Hcy,High BP High Hcy,中国安庆地区，39165人平均随访期：6.2年,中国H型高血压发生率,* AHA,血浆thcy10umol/L,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,小 结,我国传统三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方，需要探索具有中国特色的新独立危险因素。 国内外研究表明： HHCY是导致心脑血

9、管疾病的重要独立危险因素，且在中国人群中明显高发。 HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，尤其与脑卒中第一大危险因素高血压具有高度协同性，同时存在（H型高血压）可增加风险28倍，是导致我国脑卒中高发的最重要原因。,新指南：多种因素共同影响高血压患者的心血管预后，“应强调综合干预多种危险组分”,血压,血脂,HCY,肥胖,家族史,血糖异常,吸烟,polypill 多因素综合干预的实现路径,“多效固定复方制剂（polypill ）有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市的polypill 有降压药+降脂药（氨氯地平+阿托伐他汀）固定复方制剂；降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” 中

10、国高血压防治指南2010高血压的治疗,卒中防治最佳polypill ：降压+降HCY,BMJ 2003;326;1419,冠心病防治最佳polypill ：降压+降脂,更符合中国亟需防控卒中高发的需求,“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” 中国高血压防治指南2010高血压的治疗,为何选择依那普利？,JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36 ,唯一证实有效的降压+降HCY组合：ACEI+叶酸,叶酸与ACEI合并使用时，协同降低心血管事件19%， CCB和ARB等尚无相关循证证据,Hcy通过激活RAAS系统

11、，可直接导致血管疾病的发生与发展,Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958,治疗H型高血压，ACEI降压药更具机制上的针对性 高HCY导致ACE水平上调,依那普利是WHO基本医药目录收录降压药 经典ACEI降压药、 处方量最大、 临床研究最多,如何确定最佳配比？,依那普利与叶酸复方制剂的剂量规格选择 0.8mg叶酸是最佳剂量,Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-898,(Stroke. 2010;41),10年后，STOKE对所有研究的META分析再次证实了奥萨团队的研究： 叶酸的剂量并不是

12、越大越好！ 也并不是加上VB6及VB12效果更好！,依叶与单方联用疗效差异的潜在作用机制,1、药代动力学因素。药物剂量叶酸只在12指肠前端酸性环境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指肠PH值，利于叶酸（PH4）的稳定吸收。依叶保证两药可以同时崩解、同时吸收，增加生物利用度。单方联用两种药片不可能随时在一起，无法产生协同作用。 2、稳定性因素。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，叶酸的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。依叶有利于两者的稳定性。,美国研究表明：固定复方较联合用药依从性高35%以上,Vasc Health Risk Manag ,2008,4(3):673-681,依叶固定复方制剂依从性更高，有利于对复合危险因素（高血压+HHCY）的长期同时干预,新指南纳入H型高血压相关内容的意义,明确HHCY是脑卒中的独立危险因素，指导高血压高危分层管理 明确HHCY检测具有临床诊断