预防并发髋关节脱位

1、脑瘫手术治疗的时机与原则,安徽省儿童医院骨科 孙 军 主任医师,脑性瘫痪,是病灶位于脑组织、临床上以姿势异常和运动障碍为主要表现的一种综合征.,临床表现复杂，处理起来困难，治疗需从多方面入手,肢体畸形、关节挛缩、运动功能障碍,常伴有智力、语言、生活能力低下等多种障碍,手术疗法,在脑瘫儿的临床治疗中占有重要的位置， 尤其应用各种非手术疗法患儿无效时，手术疗法就成为了重要的选择。,早期手术学说,后期手术学说,较为一致的观点：,认为：儿童是生长发育中的个体，其运动功能障碍、不良的运动姿势和习惯、恶劣的步态，随着儿童的生长会迅速恶化，增加治疗的难度，因此以早期施行矫形手术为宜。,儿童脑瘫手术疗法何时施

2、行为宜？,认为:正因为儿童是在不断生长发育中，早期手术后患儿病情不稳定，畸形和运动障碍会复发、加重，对患儿不但无益，反而有害。 比如14岁以下儿童骨骼生长比肌肉快， 因此肌腱延长手术后，往往容易复发，需再次手术。,应适时尽早施行手术疗法， 辅以康复训练和矫形器疗法配合， 争取患儿运动功能的最佳恢复。 施行软组织手术的患儿， 施术年龄下肢手术以5岁、上肢手术以7岁为宜。,原因：随着康复训练技术和矫形器技术的不断进步，加之与手术疗法的配合应用，使保证手术效果、控制术后畸形复发已成为可能。,脑瘫手术治疗的原则,脑瘫类型与手术关系：痉挛型脑瘫最适宜手术疗法,神经状态及智力情况： 患儿应智力良好，智商在

3、70以上， 有治疗欲望，并能在手术后配合康复治疗,肢体固定畸形影响康复训练情况： 术前经过正规康复训练治疗，有一定疗效，但有手法难以矫正的畸形影响运动功能改善者，宜手术矫正该畸形,脑瘫手术治疗的原则,上肢施术原则：,上肢运动功能比较复杂，且多精细动作， 对治疗效果的要求较高，希望恢复手的精细运动功能 因此矫正上肢的畸形和恢复手的随意运动功能， 难度较大。,要求上肢受术者，智力应较好，有强烈的康复欲望， 术后能积极进行训练，且手术前应有一定程度的随意运动功能,脑瘫手术治疗的原则,下肢多关节畸形的处理原则：,对于下肢髋、膝、踝等多个关节畸形的患儿， 各关节畸形不宜同时矫正。 因多关节畸形中，有原发

4、畸形和继发畸形之分， 例如髋关节屈曲挛缩或马蹄尖足均可继发膝关节屈曲改变， 原发畸形纠正后膝关节屈曲改变往往即可好转。,因此，手术前宜慎重判断原发畸形，加以手术矫形，手术后对邻近关节密切观察一段时间，视其变化情况， 再慎重决定后续手术是否需要。,脑瘫手术治疗的原则,精确测定痉挛肌和拮抗肌肌力： 手术前应测定好造成痉挛畸形的肌肉 与其拮抗肌的肌力情况，做出正确地 判断并设计出准确的手术方案。,预防并发髋关节脱位： 患儿有强烈的髋内收，伴有髋关节脱位倾向者，宜早期施行髋内侧软组织松解手术，调整肌力的平衡，以防止髋关节脱位的发生。,脑瘫手术治疗的原则,解决重症患儿的生活护理困难： 重症脑瘫儿因肢体畸

5、形或姿势异常无法克服，严重影响日常生活。 护理上极度困难者，应实施手术矫形，以适应护理和生活的需要。 比如双下肢严重交叉，无法护理大小便，虽然手术后并不有站立行走，也应该施行内收肌的切断手术，以便分开双腿，有利于大小便的完成的护理。,脑瘫手术治疗的原则,手术后配合康复训练： 脑性瘫痪与其它骨科疾患有很大不同，手术后的结局也有很大差异。 那种认为手术出色完成即大功告成的观点是错误的， 许多患儿术后畸形复发即是一个很好的说明。 为防止术后复发，提高治疗效果，手术后必须进行康复训练和配用矫形器。,脑瘫手术治疗的原则,手术的目的,解除肌 肉痉挛,平衡肌力,矫正畸形,调整肢体 负重力线,改善运 动功能,

6、脑瘫手术疗法的简要历史,Little(1843): 皮下切断延长术，手术后获得了 良好的结果，受到了极大的关注， 开创了手术疗法治疗脑性瘫痪的先河,Foerster（1908）: 脊神经后根切断术，手术后有一定疗效,脑瘫手术疗法的简要历史,Stoffel（1912）: 将手术部位从脊神经后根改为周围神经分支， 对小腿三头肌痉挛的患儿进行了胫神经的腓肠肌 神经肌支的部分切断,Selig（1914）: 提出了应用闭孔神经肌支切断术来治疗内收肌痉挛、 髋关节内收的患儿,脑瘫手术疗法的简要历史,silfuerskiold（1923） 提出将超二个关节的肌肉起点移位， 变成过一个关节的肌肉，从而降低肌肉

7、的紧张性， 解除痉挛，治疗痉挛性脑瘫患儿，改善肢体运动功能,Chandler（1933）提出了膝韧带远移术,Eggers等（1952）提出了国绳肌止点上移， 以改善关节的屈工挛缩,各种治疗方法的相互结合，也成为一种现实要求， 因此手术疗法和其他疗法，尤其和康复训练方法的协作配合极为重要，手术为训练创造了条件，训练保证了手术疗效的实现。 可以预期，今后手术范围会扩大，而手术的精度和难度也会更高。,脑瘫手术疗法的简要历史,髋内收畸形矫正手术:,常用内收肌肌腱切断术 和闭孔神经前支切断术,髋关节屈曲畸形矫正:,屈髋畸形超过25度，造成行走运动困难时，则应施以手术治疗,髋腰肌腱移位术、髋腰肌腱松解术、

8、股直肌腱松解术,常见脑瘫手术简介,常见脑瘫手术简介,对脑瘫儿并发髋关节脱位者,可按先天髋关节脱位处理原则加以治疗， 根据病情及年龄选择采用保守疗法或手术 疗法，但无论何种方法均应松解痉挛和 挛缩的肌肉和软组织,常见脑瘫手术简介,脑瘫儿膝关节屈曲挛缩畸形,较为多见. 国绳肌松解延长术、 国绳肌腱上移术、髌支持带切断术、 髌韧带止端远移术、膝后侧关节囊切开术、 股骨髁上截骨术。,足部畸形的矫正,马蹄足畸形矫正,足内翻畸形矫正,足外翻畸形矫正,足部三关节融合术,高弓足典型表现,选择性脊神经后根切断术（SPR）,适应症： 患儿年龄在5岁以上，最佳年龄7岁左右。 痉挛型脑瘫患儿。尤以单纯痉挛型患儿不合并

9、其它类型脑瘫症状为侍。 患儿智力正常或接近正常。有利于术前准备检查评价，术后配合康复训练。 患儿术前虽肢体痉挛，但仍有一定运动能力，并且徙手检查肌力在三级以上。 无固定有肢体挛缩畸形。尤以未作过其它矫形手术者为好。 严重痉挛的脑瘫儿，全身受累难以坐起，会阴部卫生不宜保持。手术虽然不能恢复运动功能，便有利于日常生活和护理，仍可采用此手术。,选择性脊神经后根切断术（SPR）,禁忌症 智力低下，难以配合治疗及训练者。 肌张力低下或有肌张力低下可能者。 肌力弱。有徙手检查进肌力低于3级。 手足徐动及共济失调型脑瘫患儿。 患儿合并扭转痉挛。 严重的肢体固定挛缩畸形。 脊住畸形及脊柱稳定性不良者。,周围神经缩小术,全名周围神经选择性显微缩小术（Selective Partial Neurotomy）其前身是周围神经切断术。 周围神经完全切断后虽可极大程度上缓解痉挛， 但存在肌力低下、感觉障碍、建立对立畸形等严重缺点。 周围神经 缩小术改进之处在于选择性切断兴奋性较高的 神经束而非完全切断。 具有切口小、出血少、疗效确切、并发症少等优点， 适用于症状比较单一、局限的低龄