肝胆管结石诊治规范PPT幻灯片.ppt

1、肝胆管结石症诊断治疗指南景德镇市第一人民医院赵俊，概念是指肝内胆管系统引起的结石多不含继发性肝胆管结石，肝胆管结石症，一、 肝胆管结石的病因及基本病理改变肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症细菌感染胆道蛔虫胆汁淤积营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素，胆汁淤积是结石形成的必要条件1 .结石呈肝内节段性分布，肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据、病理特征、 2 .肝胆管狭窄并发结石形成和复发的基本病理因素是影响手术疗效的重要因素，病理特征、右肝萎缩左肝增生、左肝萎缩右肝增生、对病变部位的正确判断的重要指导意义，3 .肝萎缩增大复合症、病理特征，4 .继发肝胆管癌、狭窄部胆管不典型增生

2、是胆管癌的癌前病变， 加强肝胆管结石早期治疗的重要性，提高非典型增生的单纯性增生、高分化胆管癌、中分化胆管癌、低分化胆管癌、病理特征，5 .肝内的破损性病灶、肝叶和肝段萎缩不易治疗的多发性结石难以治疗的肝管狭窄和囊性扩张合并慢性肝脓肿合并肝内胆管癌，病理特征，二，肝胆管结石症静止型：患者无明显症状和症状，仅上腹部皮肉之苦不适的检查时发现闭塞型为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道闭塞的症状，双侧肝胆管结石伴肝胆管狭窄的持续性黄疸胆管炎型：出现反复发作的急性化脓性胆管炎。 急性发作时出现阵发性上腹部绞痛和持续胀痛、寒战、发热、黄疸，根据结石的肝内分布、对应的肝管和肝脏病变程

3、度，类型：局限性结石局限于某些肝段或亚肝段，肝和胆管病变轻微。 临床表现多属于静止型、三、肝胆管结石症的分型，类型：区域型结石沿肝内胆管树区域分布，充满一个或数个肝段，常并发病变部肝管狭窄和病变部萎缩。 临床表现为闭塞型或胆管炎型、肝胆管结石症的分型，型：弥漫型、结石向两侧肝叶胆管内扩展，根据肝实质病变情况，可进一步分为三个亚型： a型：弥漫型无明显肝实质纤维化和萎缩，肝胆管结石症的分型、肝胆管结石症的分型、肝胆管结石症的分型通常伴有萎缩肝脏区域的主肝管狭窄的肝胆管结石症分型，c型：弥漫型伴有肝实质上广泛的纤维化形成继发胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，Ea

4、 :胆管下端正常Eb :胆管下端松弛Ec :胆管下端狭窄，e型：附加型，合并肝外胆管结石根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，可进一步分为三个亚型：肝胆管结石症的分型、四、肝胆管结石症的诊断、术前应明确结石分布情况，胆管系统病变、肝实质性病变医学超声以检查方法为优先，可作为临床诊断的线索，但作为外科手术的依据提供一种无创胆道影像学诊断方法，在决定外科手术治疗之前，其他影像学检查CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，并用医学超声，MRI MRCP可全面显示结石分布、肝实质病变、胆管狭窄和扩张， 结合断层扫描和胆道成像优点的胆道直接显像(ERCP、PTC及胆道引流造影)，可以清晰显示“

5、胆管树”图像进行创伤检查，目前，对肝胆管结石的术前诊断以医学超声、CT及/或MRCP为主，ERCP及/或PTC等侵入性直接胆道影像检查不是必须的，ERCP PTC，5，肝胆管结石症的治疗外科治疗原则去除病灶矫正结石预防狭窄的流畅胆流预防复发的个体化治疗方案，肝内胆管结石症的手术方法， 1 .肝胆管切开切除术2 .肝部分切除术3 .肝门部胆管狭窄修复术4 .原位肝脏移植术需要多种手术方式并用，单纯胆道切除术多用于急症和重症病例，临时使胆道流畅，抑制胆道感染，改善肝功能，挽救患者的生命，或为第二期确定性手术做准备， 感染的肝管和肝脏病变轻微，摘除结石后，以准备肝内外无病灶残留、胆管无狭窄的I型病例

6、为目的，肝胆管切开取石作为确定的手术方式，在需要将肝门部胆管狭窄切开为一盏茶时，切开二级肝管可以在直视下摘除主要的肝管结石胆道镜视下切除肝管内结石，显着降低结石残留率，肝胆管切开切除术、肝外胆管联合肝胆管切开切除术、肝胆管切开切除术、肝切除后肝断面胆管切除术、肝胆管切开切除术、肝实质肝内胆管切开切除术、肝胆管切开切除术、病变肝段切除最大结石、狭窄及扩张由于需要切除的区域性损伤病变主要是肝叶或包括肝段萎缩在内的、无法取得漂亮地的多发性结石难以治疗的肝管狭窄和合并囊性扩张慢性肝脓肿的肝内胆管癌的肝胆管结石病变范围沿病变胆管树节段分布，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位进行有规律的切除， 完全切除

7、病变胆管树和引流肝脏区域取得良好疗效的基本条件和关键、肝部分切除术，对左肝管系统的广泛结石应选择规则性左半肝切除，仅切除肝左外叶并用胆管空肠吻合术为优先术式，肝部分切除术，右侧肝管系统的结石， 根据结石的分布范围和合并肝胆管狭窄的部位，规则的右半肝、右前叶或右后叶切除术、肝部分切除术、右前叶肝管结石和右前叶萎缩右前叶切除术、肝部分切除术、右后叶结石、应选择右后叶萎缩和纤维化的右前叶及左内叶球型增生右后叶切除术、肝部分切除术， 对于分布于两侧肝叶的地区结石和伴有引流肝段萎缩的病例，在确保残存肝功能体积的一盏茶条件下，能够进行规定性两侧病变肝段切除、肝部分切除，适用于肝内病灶和上游肝管狭窄被去除的

8、肝门部胆管狭窄病例。 对于结石有可能残留或复发的病例，可以将空肠襞的末端顺序埋入皮下作为术后切除的通路，胆管狭窄形成、空肠Roux-Y吻合术、肝门部胆管狭窄修复重建术适用于肝内病灶和上游肝管狭窄被除去、结石残留或复发而胆管下端变得流畅的病例肝门部胆管狭窄和原位整形切开成一盏茶，切除长度适当的游离空肠段，远端修复胆管壁缺损，近端植入皮下作为残留或复发结石清除通路，胆管狭窄形成、游离空肠段吻合术可清除肝内病灶及上游肝管狭窄，结石消失，无复发可能，肝门部胆管轻度狭窄将狭窄部及其两端的胆管切开成一盏茶，切除瘢痕的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管后壁，用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其他自组织

9、补片修复胆管前壁缺损，形成胆管狭窄，组织补片修复术， 适用于肝、胆管系统发生弥漫性不可逆损害和功能不全的c型肝胆管结石、肝移植术、术中辅助措施，术中医学超声：可明确判断结石的肝内分布，引导取石，明显降低残石率。 云同步显示肝出出进进重要血管与病灶的关系，可确定病灶范围，引导肝切除术中的胆道镜：弄清胆管内的病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，并对可疑病变采取生物组织。 镜下取石可以提高取石效率，降低结石的残留率，术中胆道造影：了解有无胆道系统变异，对避免胆管损伤的发生和预防胆管内结石的残留有重要作用的物理碎石术：难以直接去除的大结石和嵌顿结石，可通过液电或激光碎石术取出术中辅助措施的应用，术中残

10、留结石术后可经“t”管窦道、胆道灶道或胆管空肠吻合的皮下埋盲导入胆管去除肝胆管内残留结石。 复发结石可以用皮下盲襞用胆道镜取石。 经皮肝穿刺内窥镜切除是治疗复发结石的有效方法，术后残留病变的处理和再发病病变的防治是术后残留病变和再发病病变，肝管结石和伴有主要肝管狭窄的明显症状的非手术方法难以奏效的方法，需要再手术处理。 胆道术后再手术涉及许多复杂的问题，其技术难度、手术范围、术后并发症率、患者全身情况等都是复杂而高风险的手术。 因此，再手术要掌握手术的时间节点和适应证，手术方案要积极稳妥，术后保留病变的处理和再发病病变的防治，肝外病变合并的处理，肝外胆管结石：术中要注意清除云同步结石，清除容易

11、残留的胆管下端结石。 十二指肠镜Oddi括约肌切开取出的石头仅适用于单纯的肝外胆管结石，与此相对，Oddi括约肌切开后容易发生逆流性胆管炎，应禁止胆管下端Oddi括约肌松弛：肝外胆管结石并发扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。 当Oddi括约肌功能丧失、形成反流性胆管炎时，可考虑采用胆总管横断和胆管空肠吻合术胆管下端Oddi括约肌狭窄：这种情况少见，应通过胆道镜检查排除胆管下端结石堵塞。胆管下端狭窄者确认胆管空肠RouxY吻合术可行，手术方法选择应遵循的规范，肝胆管结石症的外科治疗以根治性病灶清除为主要目标，对于型肝胆管结石，优先进行规则性病变肝段切除，达到治愈目的， 对于a型结石和b型结石，有很多术式和辅助方法需要联合治疗，但选择将区域性病灶切除为一盏茶也是保证联合手术疗效的前提条件的手术方法所必须遵循的标准是，即使并发胆汁性肝硬化，肝功能仍处于代偿状态的c型结石，应根据胆道病变的复杂程度， 肝硬化、门脉高压病变严重程度等，同步或分期胆道手术和门静脉减压手术是补偿肝功能故障的c型结石肝移植术的唯一有效治疗方法，胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握结石残留或可能