产科术后镇痛ppt课件

1、1,.,产科术后镇痛进展,2,.,前言,术后镇痛药物对新生儿影响 剖宫产术后镇痛药物选择 剖宫产术后镇痛方式 椎管内阿片类药物镇痛 不同国家术后镇痛方式 不同镇痛方式比较,3,.,前言,剖宫产术后疼痛是产妇关心的重点,中国的剖宫产率是世界第一达46.2%,4,.,VAS术后疼痛评分程度分级,1-3分为轻度疼痛,4-6分为中度疼痛,7分以上重度疼痛,5,.,Post-Delivery Pain,(Mean pain scores for first 24 hours after delivery),Eisenach JC, et al. Pain 140:87-94 2008,6,.,剖宫产术后

2、疼痛管理目标：,达到术后疼痛评分保持小于3分（总分10分）,临床现实工作中和研究显示这些镇痛方面的目标在剖腹产,手术通常没有达到,按照现行疼痛管理条例来进行术后疼痛管理通常（只能够）,达到不完全缓解（程度）,7,.,剖宫产术后疼痛产生机理,8,.,剖宫产术后镇痛益处, 泌乳： 乳汁的产生与分泌是受内分泌、生理、环境,及遗传等诸多因素影响的神经内分泌调节过程,产后乳汁分泌主要是由于垂体泌乳素、糖皮质激素、,雌激素等对乳腺细胞上泌乳素受体的作用，血浆催乳素（PRL) 是促进乳腺发育、引起并维持泌乳的最主要因素,9,., 产后PRL水平受到诸多因素的影响，如睡眠、新生儿吸吮,早期下床活动、愉快的心情

3、等，能促进其分泌, 疼痛、焦虑、疲劳会抑制PRL分泌,镇痛效果良好的产妇术后血浆PRL分泌水平较镇痛差者增 多，良好的镇痛能改善血浆PRL的分泌；从而缩短初乳时 间、增加乳量，促进早泌乳，提高母乳哺乳率,10,.,小结, 良好的剖腹产术后镇痛提高产妇的活动能力、利于早,期哺乳增加其与新生儿的交流, 产后早期行走避免长时间制动，有利于降低产后血栓,形成, 有效的术后疼痛管理也是优质护理必不可少的一部分,11,.,产后早期选择母乳喂养，母婴双方受益,母亲的益处在于：,可降低血浆皮质醇，降低血压，增强宫缩，促进子宫恢,复，增加泌乳,新生儿：,提供更好的营养，增加母子交流，增强免疫力和提高,认知水平,

4、12,.,产科术后镇痛用药关注点,镇痛的有效性,药物对新生儿的影响（乳汁透过情况）,药物选择根据有效性和其与母乳喂养的兼容,性来选择,13,.,新生儿药物接触的表示,新生儿药物接触用绝对剂量或相对剂量来表示:,绝对剂量是乳汁药物浓度 每天乳汁摄入体积,( ml/kg/day),相对剂量是绝对剂量除以母亲药量(mg/kg/day)，是标准,的将母亲和新生儿药量联合起来的方法,相对剂量10%则应该得到关注,大多数术后镇痛药小于这个限值,14,.,新生儿体内药物照射取决于母亲、药物和新生儿本身的一些因素 药物单剂量或者重复常规使用、母亲和新生儿的药代动力学、乳汁-血,浆含量比率、生物利用率,15,.

5、,新生儿药物代谢特点,新生儿由于血浆蛋白结合率低，肝脏氧化还原能力低，肾,清除功能低，因此对药物很敏感,早产儿的药物清除能力有很大程度的下降，而且个体差异,很明显,16,.,降低新生儿药物接触的措施：,通过最有效用药途径（椎管内、口服阿片类药物） 使用药物的最低有效剂量,了解母乳喂养生理和药物转移（避免在血药浓度峰值时刻,哺乳，在用药前哺乳或者短时间不进行母乳喂养）,选择低乳汁转移的药物,选用有长时间安全使用记录的药物,17,.,阿片类药物产科术后镇痛概要,所有阿片类药物均进入乳汁进而喂给新生儿，都 有可能引起新生儿镇静和阿片类药物相关副作用,18,.,产科镇痛药物的选择,吗啡：,有很高的乳汁

6、血浆比率(1-4 %)，但其低生物利用率,(25%)限制了新生儿对其的暴露量,哌替啶：,在很长的半衰期(t 70 h)内代谢生成活性哌替啶对新生 儿行为有影响。哌替啶最好限制，小剂量使用（12.5- 25mg治疗寒战）或者不用,19,.,芬太尼：,极少向乳汁转移(RID of 0.9-1.7%)，半衰期很短且很快再 分布，被认为可用于哺乳，且是母乳喂养情况下首选的静 脉阿片类药物,羟考酮和氢可酮：,已广泛用于哺乳妇女而未见母乳喂养的新生儿发生严重不 良反应的报道，因此，相对于可待因而言是一种更好的口 服阿片类制剂,20,.,NSAIDS类药物,分子量大、蛋白结合率高，半衰期短、已安全使 用很长

7、时间。与阿片类药物相比很少转移到乳汁 所以极少转移到新生儿体内。美国儿科协会和母 乳喂养医学认为NSAIDS类药物可用于哺乳妇女,21,.,布诺芬：相对剂量为0.6，半衰期为2小时,酮咯酸：相对剂量为0.2-0.4,塞来昔布：很少转移到乳汁（相对剂量是0.3）如果用于,哺乳期妇女，被视为安全的,对乙酰氨基酚：副作用很少的药物，相对剂量为1-2% 目前无对新生儿有害的报道。对乙酰氨基酚被认为适合于 哺乳妇女用药，但在早产儿和肝功障碍的新生儿需要谨慎,加巴喷丁:相对剂量是2.3%可能造成新生儿镇静 常规用量尤其是高剂量用加巴喷丁需要谨慎,22,.,局部麻醉药较少进入乳汁。罗哌卡因可能是最适合的长效

8、,局部麻醉药，其蛋白结合率高，极少进入乳汁,23,.,剖宫产术后镇痛方式,腹横肌平面阻滞（TAP)：,侧腹壁由三层肌肉组成腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其 筋膜鞘。支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之 间的神经筋膜层。在此神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前 腹壁神经，提供良好的腹壁镇痛，此腹壁区域阻滞新方法， 称为腹横肌平面阻滞,24,.,在手术时实行腹横肌平面阻滞可减少全麻下，以及没有鞘 内注射吗啡的椎管内麻醉下剖腹产患者的疼痛和镇痛 在已接受鞘内注射吗啡和多模式镇痛的妇女，腹横肌平面,阻滞有最低限度额外镇痛效果,有研究显示TAP阻滞的剖腹产术后镇痛较鞘内注射吗啡效,果差,25,.,用于治疗

9、性镇痛的TAP阻滞，可处理剖腹产椎管内麻醉减 退后的爆发性疼痛也降低逐步增加的阿片类药物剂量和阿 片类药物相关的副作用,TAP阻滞弱点：只对躯体痛有效， 内脏痛无效,单剂量罗哌卡因和布比卡因TAP阻滞的有效时间在12小时,以内,26,.,切口用药,切口用药可能比全身用药更有效,双氯芬酸：剖腹产伤口滴注（300mg/48h） 可较大程度的 减少阿片类药物用药且比静脉用同等剂量药物术后镇痛更 有效,酮络酸：低剂量（30mg/24h）用于手术伤口显示出巨大 的镇痛作用和抗炎作用（减少剖腹产术后的白介-6和白介 -10的升高）,27,.,（NSAIDS，阿片类，氯胺酮）：切口用药可能成 为全身用药之外

10、的一项多样化的镇痛选择而且潜 在副作用更少,目前看来切口用药最大的担心是是否影响伤口愈 合,28,.,椎管内A片类药物镇痛,与静脉应用阿片类药物相比，椎管内应用阿片类,药物能更好的减轻术后疼痛,29,.,产科椎管内常用药物,吗啡：属于亲水性A片类药物，是目前剖腹产术后 阿片类药物单剂量应用的金标准，还可以提供长 效的镇痛效果,有多项荟萃分析表明，吗啡鞘内使用维持时间20 多小时,30,.,蛛网膜下腔麻醉镇痛vs 硬膜外镇痛:,椎管内无论蛛网膜下还是硬膜外途径使用吗啡都不 影响剖腹产术后镇痛疗效，其效果和持续时间都 相似，但蛛网膜下腔达到无痛更快，用药量更小， 从而能可能对新生儿影响更小，因此被

11、认为是首 选的途径,31,.,椎管内吗啡用量,由于病人对椎管内阿片类药物反应的多样性，理想吗啡用,量很难确定,一般的说来：椎管内吗啡用药上限：,蛛网膜下腔：50-200ug 硬膜外：2-4mg,更大剂量可能会增加副作用而不会对止痛有重大额外好处,32,.,亲脂性阿片类药物：用芬太尼、舒芬太尼，提高 术中镇痛（效果）。亲脂性阿片类药物起效很快， 鞘内应用能减少术中恶心、呕吐，降低局部麻醉 药需要量（低血压发生减少），还能提供一个更 好的剖宫产术后从椎管内麻醉镇痛到其他止痛药 镇痛的改变,33,.,鞘内注射芬太尼10-50ug 用于剖宫产术后镇痛持续时间有,限，中位数是2-4小时,注意点：和单独注

12、射吗啡相比，鞘内注射芬太尼和吗啡的 病人，术后疼痛更严 重，所消耗的阿片类药物剂量更大 （可能因为脊髓阿片类受体被芬太尼优先占据或者是因为 急性脊髓阿片类受体耐受）,34,.,二氢吗啡酮：脂溶性介于吗啡和哌替啶之间，与椎管内吗 啡效价比为3:1到5:1.剖腹产术后椎管内应用二氢吗啡酮的 镇痛效果与硬膜外用吗啡镇痛相似，但起效更快，持续时 间稍短,35,.,用于剖宫产术后镇痛的阿片类药物,药物 吗啡 芬太尼 苏芬太尼 哌替啶,硬膜外量 2-4mg 50-100g 30-50g 25-50mg,鞘内量 50-200g 10-25g 2.5-5g 10mg,起效时间 30-60min 5min 5m

13、in 15-20min,维持时间 12-24h 2-3h 2-3h 4-6h,36,.,椎管内阿片类药物对母婴影响,所有阿片类药物都有可能经胎盘转运和对新生儿有影响 所以最好是用小剂量鞘内注射或者在结扎脐带后再用硬膜,外阿片类药物来避免药物经过胎盘转移,与全身用药相比，椎管内阿片类药物应用于剖腹产术后镇 痛效果更好。但是一些阿片类药物相关的副作用比如瘙痒 在椎管内用药的产妇更多见,37,.,A片类药物副作用处理,接受鞘内阿片类药物的剖腹产患者，预防性应用胃复安和 5-羟色胺受体阻滞剂降低术后恶心、呕吐发生率和减少治 疗性止吐药的需求,38,.,联合用药比单独用药在治疗恶心、呕吐上更有效 阿片类

14、受体拮抗剂，(例如纳布啡2.5-5mg,纳洛酮0.1- 0.2mg,)被视为处理阿片类药物相关瘙痒的首选药 抗组胺药也很流行，但不如阿片类药物拮抗剂有效,5-HT3受体阻滞剂是剖腹产后椎管内阿片类用药相关瘙痒,的有效预防用药,39,.,其他注意,新生儿清除苯巴比妥和地西泮很慢，此类药物可,能蓄积,对于使用此类药物的产妇应观察她们的婴儿有否 镇静和撤药反应,40,.,H2受体拮抗剂在婴儿可以抑制胃酸或导致中枢神 经系统刺激,上述这些效应在已发表的研究中没有得到证实,41,.,各国剖宫产术后镇痛方式,美国、英国：,单次硬膜外或鞘内注射阿片类和局麻药普遍用于术,中和术后镇痛,静脉镇痛 美国：,以吗啡

15、或芬太尼为主，少用或不用背景输注剂量,42,.,美国产科术后镇痛调查,79%的麻醉医师单次椎管内吗啡加药后术后拔管,21%用硬膜外镇痛，在此人群中48%使用病人自控镇痛,（背景剂量+bolus) 其余的58%的人群： 间断定时给药24%,持续背景剂量输入21% 病人自控按需给药7%,43,.,美国产科术后镇痛调查,12%静脉镇痛，常用药是吗啡；6%曲马多,NSAIDs类:占81%，其中42%按时给药；51%是 按需给药；7%其他，给药主要是复苏室单次给药 口服镇痛剂：对乙酰氨基酚45%；羟考酮25%； 可待因12%,44,.,美国产科术后镇痛调查,术后呼吸抑制监测： 91%呼吸频率 61%镇静

16、评分 30%脉搏氧,Aiono-Tagaloa, et al.Anesthesiology Research and PracticeVolume 2009, Article ID 510642, 7 pages doi:10.1155/2009/510642,45,.,英国的要求,鞘内二醋吗啡或吗啡，不需增加静脉PCA阿片类药,物,接受了脊髓阿片类药物的病人有呼吸抑制的危险， 在没有禁忌症的情况下应接受口服镇痛药,保持术后运动疼痛评分和镇静评分，需增加镇痛 时应及时提供,46,.,中国文章发表,最近发表的110篇文献：,硬膜外镇痛：62（56.4%）篇 静脉镇痛：25（22.7%）篇 硬膜外

17、+静脉：4（3.6%）篇,硬膜外 vs 静脉：13（11.8%）篇,其他镇痛方式（TAP，口服）：6（5.5%）篇,47,.,中国文章发表,静脉镇痛：,用药以苏芬太尼、地佐辛多一些；布托菲诺、曲马多次之。,方式以PCIA多,硬膜外：,局麻药+苏芬太尼；局麻药+地佐辛；局麻药+吗啡；局麻,药+布托菲诺；局麻药+芬太尼,蛛网膜下腔：,吗啡（少量报道）,48,.,不同药物静脉镇痛与椎管内镇痛比较,PCIA VS PCEA,哌替啶：起效时间相似，静脉用药静息和运动疼痛评分较高,血浆哌替啶和去甲哌替啶浓度是硬膜外的两倍,芬太尼：静脉用药的疼痛评分和药物消耗量均高于硬膜外，但两组患,者满意度相似,氢吗啡酮

18、：静脉用药剂量是硬膜外的3-4倍镇静镇痛评分相似，静脉,组嗜睡程度较深，瘙痒较少,吗啡：硬膜外用药较静脉用药效果好副作用低,49,.,硬膜外用药具有镇痛评分低，阿片内药物消耗量低及血浆 药物浓度低的优点,ASA指南提倡椎管内阿片类药物优于间歇性静脉或肌注给,药,但是一些阿片类药物相关的副作用比如瘙痒在椎管内用药,的产妇更多见,50,.,静脉镇痛与肌注镇痛,很多荟萃分析表明：静脉PCA比肌注阿片类药物镇痛效果,好，患者满意度高，副作用的发生率没有差异,ASA急性疼痛治疗工作小组支持静脉PCA而非肌注进行术,后镇痛,51,.,PCA vs 单次硬膜外镇痛，PCA患者满意度高于单次硬膜 外给药和肌注给药。主要是PCA快速应变性能及时满足病 人需要及能调整负荷量改善镇痛程度和副作用（瘙痒）,52,.,值得注意的是：美国产科和妇科医师协会,（ACOG)现在不提倡使用哌替啶镇痛，因其代谢 产物去甲哌替啶会在新生儿体内蓄积使神经行为 学评分降低,推荐使用椎管内吗啡联合多模式镇痛（NSAIDs、 对乙酰氨基酚复合口服阿片类药物）用药优化剖 宫产术后镇痛效果,53,.,椎管内镇痛小结,鞘内或硬膜外注射阿片类药物提供良好的术后镇痛 椎管内技术提供的有效术后镇痛对剖宫产后的母亲,的心理和母婴转归有益处,单次椎管内吗啡被普遍使用，低剂量不一定能提 供有效术后镇痛，大剂量阿片类药物副作用增加 镇痛