危重症支气管哮喘ppt课件

1、.,1,危重症支气管哮喘,王瀛波,定义definition,支气管哮喘是多种炎症细胞参与的气道变应性炎症（AAI），主要表现为气道高反应性（BHR）和变异较大的可逆性气流阻塞。临床特征为反复出现发作性呼气性呼吸困难、气喘、咳嗽、胸闷。,定义definition,重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。哮喘急性发作期是指在4周内哮喘的症状间有发作。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 支气管哮喘防治指南和全球哮喘防治创议（GINA）均将急性发作分为轻、中

2、、重和危重度,中、重度之间的界限 ：除肺功能检测外，最客观的实验室检查即动脉血气分析，往往重度患者出现明显低氧血症，甚至呼吸衰竭，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）开始升高，pH值由增高变为正常或偏酸性。 及病史 既往发作曾出现高碳酸血症、气管插管的患者应高度重视，并加强监护。,诊断和鉴别诊断diagnosis 吸氧;补液;纠正酸中毒；抗生素 B: 紧急处理: 药物治疗：糖皮质激素 茶碱 2激动剂 异丙托溴铵 机械通气面罩气管插管切开,A糖皮质激素的使用原则,糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物。可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜的充血、水肿

3、，改善气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和上调2受体的作用，也间接起到舒张支气管平滑肌的作用 适时、足量、短程,适时:即对轻、中度急性发作患者应用足量支气管舒张剂治疗（第1h内每20min持续雾化吸入短效2激动剂）不能缓解者；重度和危重度发作时应尽早全身使用糖皮质激素 “足量”:即根据病情严重程度采取合适的剂量，而不应采用试探性由小剂量逐渐加量而延误治疗时机。通常使用琥珀酸氢化可的松每天200800mg或甲基泼尼松龙每天40160mg，个别危重患者也可试用冲击疗法，甲基泼尼松龙每天250500mg，连用13d。 短程”，即无糖皮质激素依赖倾向者，应在35d内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给

4、药时间，控制症状后改为口服给药，并逐步减少糖皮质激素用量。另外，轻、中度急性发作患者需要使用全身糖皮质激素时，可采用口服。,持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途经,雾化吸入糖皮质激素是重症哮喘治疗的首选。然而，危重病人必须及时全身给药。虽然有人认为重症哮喘早期仍可采用口服激素进行治疗，但危重患者口服药物的吸收率不一，并且为了尽早取得血清有效药物浓度，多数主张应采用静脉途径给药。一般认为，首次用药48小时后方产生疗效，但也有人观察到大部分病例用药后2小时已发生作用。甲基强的松龙在肺泡上皮衬液中的分布容积最大，浓度最高，滞留时间最长，应优先应用。Spagnolo推荐的剂量为甲基强的松龙6080mg

5、，开始48小时每68h 一次。若有效，剂量减少50%。当病情稳定后改为口服泼尼松3060mg/d，直至(第一秒用力呼气容积)FEV1或PEFR达60%70%预计值。,B 支气管舒张剂的联合使用,国外大量研究资料表明,中度以上发作,特别是呼气高峰流量（PEFR）200 L/min的患者,联合使用短效2激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入较单一用药，支气管舒张作用增强，肺功能改善更明显，并可明显减少增加单一药物剂量所产生的副作用，降低住院率。尤其对发作持续24 h以上或第一秒用力呼气容积（FEV1）30%的患者疗效更显著。,支气管舒张药,。第一代：非选择性的2激动剂，如肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素等，

6、因其心血管副作用多而已被高选择性的2激动剂所代替。第二代：选择性短效的2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘宁（fenoterol）等，作用时间46小时，对心血管系统的副作用明显减少。第三代：新一代长效的选择性2激动剂，如（salmeterol）、福米特罗（Formoterol）和丙卡特罗（procaterol）等。,C 夜间血浆茶碱浓度与支气管舒张作用更相关,早在上世纪90年代的研究结果表明，在日间并不需要太高的血浆茶碱浓度即可达到较好的肺功能改善，而夜间则需要较高的血茶碱浓度才能达到相同的支气管舒张效果。特别是在处理重度和危重度发作时，静脉

7、注射茶碱仅在日间或单次给药，导致夜间茶碱浓度偏低。因此在危重患者的处理中，应分次给药或24h持续治疗，以维持夜间稳定的茶碱浓度。,茶碱,茶碱临床应用的结果褒眨不一，有关其治疗作用存在争议。目前主张仅应用于住院的重症哮喘，或经2激动剂、糖皮质激素和异丙托品联合应用仍无效的病例。茶碱的有效血浓度为1015mug/mL，茶碱血浓度15mug/mL时很少发生不良反应，而当血清浓度达1520mug/mL时，毒副反应发生率约15%20%。因此必须密切监测血药水平。未口服氨茶碱者初始剂量为5.0mg/kg，30min内注毕，可使血浓度达1015mug/mL。3060min后测定血浓度。维持剂量为0.6mg/

8、kg/h，并在用药后68小时再次测定血清药物浓度。,D 氦-氧,氦-氧混合气中的氦约占6080%，比氮氧混合气体密度低，80:20 氦氧混合气体密度仅为空气的1/3，通过降低气体密度而降低涡流阻力，并减少涡流的形成，能有效地缓解因为上气道梗阻而发生的呼吸窘迫，减少奇脉和降低肺泡动脉氧梯度，增加峰呼气流速。氦还可能在更远更小的气道中发挥作用，并能有助于插管和非插管患者气雾途径投药，减少支气管肺发育不全婴儿的呼吸功。氦-氧混合气体不适用于需要高浓度气疗的患者，此外，氦-氧混合气体有可能增加严重阻塞肺泡的气流，加重动态性肺泡过度膨胀 (DHI) 。,哮喘控制药物,是指主要通过抗炎效应达到哮喘临床控制

9、的药物，需长期和每日用药。主要包括：吸入糖皮质激素、白三烯调节剂、长效吸入.口服2受体激动剂、茶碱、色苷酸类药物、全身性糖皮质激素和口服抗变态反应药物等7类。,一）吸入糖皮质激素（Inhaled corticosteriod ICS,常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松（必可酮，BDP,200揿/支（50ug/揿 ）、布地奈德（普米克，BUD,化溶液 1000ug/2ml，5支/盒 ）、丙酸氟替卡松（辅舒酮,FP,60揿/支（125ug/揿） ）等 吸入糖皮质激素的主要副作用:1）局部副作用：主要有口咽部念珠菌感染、声音嘶哑等。（2）全身副作用：主要有肾上腺皮质功能的抑制、骨密度降低、白内障和青光

10、眼等。布地奈德、氟替卡松在治疗剂量时较少发生副作用，在每天低于400ug布地奈德或其等效剂量的情况下，不会产生全身性副作用。目前的研究无证据表明ICS增加肺部感染的危险性，包括结核感染，活动性肺结核也不是ICS治疗的禁忌症。,二，白三烯调节剂,2006年GINA推荐白三烯调节剂为一种替代小剂量ICS用于轻度持续哮喘的一线治疗。但单一的介质调节剂在临床上的平喘作用远不如2-受体激动剂和糖皮质激素 临床上常用的白三烯调节剂有二种： 1、扎鲁司特（Zileuton，商品名安可来）：成人和12岁以上（包括12岁），起始剂量20mg，每日2次。 2、孟鲁司特（Montelukast，商品名顺尔宁）：成人

11、和15岁以上（包括15岁），每日1片（10mg），614岁患儿每日1片（4mg）。,临。,三，2受体激动剂（LABA）,根据药理学特性与临床应用将2-受体激动剂分为四类： 第一类起效迅速而作用持续时间长（12h），如吸入型福莫特罗； 第二类起效缓慢而作用时间长，如吸入型沙美特罗，口服班布特罗； 第三类起效缓慢而作用持续时间也短，如口服特布他林、沙丁胺醇； 第四类起效迅速，但作用持续时间短，如吸入型特布他林或沙丁胺醇。 不推荐单独使用，不能减轻哮喘的气道炎症，可用来预防运动诱发的支气管痉挛，比速效吸入型2受体激动剂（SABA）的预防时间更持久。 长效口服2-受体激动剂 仅在需要附加的支气管扩张作

12、用时等少数情况下应用，单独治疗可能有害，必须与ICS联合应用。常用的药物主要有以下两种： （1）班布特罗（Bambec，帮备）：是特布他林前体，属长效口服2受体激动剂。口服：成人，每次1020mg，一日一次。 （2）丙卡特罗（Procaterol，美普清）：为中长效口服2受体激动剂。口服：成人，每次50ug，每日12次；6岁以上儿童，每次25ug，每日12次；6岁以下儿童，每次1.25ug/Kg，每日12次。 口服长效2-受体激动剂副作用多于吸入型，不用于5岁及5岁以下儿童。,2受体激动剂副作用,2受体激动剂出现的副作用与剂量相关，主要表现在口服和静脉用药时，吸入治疗所需剂量减少，全身影响明显

13、减少。 （1）肌肉震颤：最常见，是由于骨骼肌上2受体受刺激所引起。 （2）心动过速和心悸：外周血管床2受体受药物作用而导致外周血管扩张，产生继发的反射性心脏兴奋，也可直接刺激心房2受体，也可能来自于心肌1受体的兴奋。 （3）代谢作用：全身大剂量使用后可出现游离脂肪、胰岛素、葡萄糖、丙酮酸、乳酸等增加。 （4）低钾血症：特别静脉使用时，受体受刺激后使钾进入骨骼肌，使钾重新分布。,四，茶碱,治疗作用（1）支气管扩张剂，小剂量应用时有抗炎作用，作为附加治疗，茶碱不如长效吸入型2受体激动剂有效。 （2）目前尚缺乏茶碱作为长期控制药物的有效性研究数据，数据表明缓释茶碱作为一线控制药物的作用有限。 （3）

14、单独ICS治疗未能达到控制的患者，作为附加治疗可能有益，这些哮喘患者控制变差，与撤除缓释茶碱有关。 按制剂不同分为普通茶碱类、茶碱缓释剂和茶碱控释剂三类。 普通茶碱主要有氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱（喘定、甘油茶碱）及茶碱的复方制剂。 茶碱缓释剂包括茶喘平（Theovent，美国先灵葆雅），250500mg，1/日、舒氟美（广州兴华制药），100200mg，1/日。 茶碱控释剂葆乐辉（Protheo，上海先灵葆雅），成人及17岁以上，400-800mg/日；916岁，200mg/日。 副作用:主要为咖啡因样反应（如轻度中和神经系统刺激），与血药浓度相关。轻度反应如恶心、胃部不适。较重、持续的不

15、良反应，通常见于血药浓度20mg/L时，包括恶心、呕吐、头痛、腹泻、烦躁和失眠；35mg/L可出现高血糖、低血压、心律失常、抽搐及脑损伤。,五，色苷酸类,包括色苷酸钠和奈多罗米钠两类，临床最常用的为色苷酸钠。对哮喘病的临床效应主要表现在气道抗炎、预防和控制支气管痉挛二个方面。长期规律吸入色甘酸钠能减少糖皮质激素的吸入剂量，可部分替代糖皮质激素的抗炎作用。在临床应用上主要对轻度持续性哮喘和运动诱发的支气管痉挛有效，但不如低剂量ICS有效。,六）全身性糖皮质激素,006GINA推荐的第5步治疗就是要有口服激素进行控制哮喘症状。但因长期应用全身性糖皮质激素副作用大，在不得不长期应用时，必须注意使全身

16、性副作用最小化，长期应用时口服制剂优于胃肠外（肌肉内或静脉内）给药，尽量选用强的松等半衰期短的药物，避免使用地塞米松等长半衰期的全身激素。 常用的药物主要包括可的松、氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等。主要的副作用包括骨质疏松、动脉性高血压、糖尿病、下丘脑垂体肾上腺轴抑制、肥胖、白内障、青光眼、皮肤变薄导致的皮肤条纹和易于皮下出血、肌无力等。当哮喘急性加重时，可根据病情严重程度每天口服泼尼松4050mg，治疗510天，当哮喘达到控制时，可停用激素或逐渐减量，并以ICS替代治疗。,（七）口服抗变态反应药物,主要包括曲尼司特、瑞毗司特、他扎司特、哌罗米斯、奥扎格雷、CEIATRODAST、氨

17、氯地平和异丁地特等。这类药物的主要作用机制为能够抑制肥大细胞的激活，阻断变应性炎性介质的合成，或者作为炎性介质的拮抗剂。在推荐这类药物作为哮喘控制的长期用药之前，需要对其相对有效性进行进一步的研究，治疗作用较有限，似乎仅有有限的平喘作用。最常见的副作用为镇静作用，其它的不良反应尚未见报道。,无创机械通气（NIMV）,NIMV在急性呼吸衰竭中的应用渐趋增多，若能正确应用，能够减少插管机械通气的需要。但应用病例有限，目前尚不推荐普遍应用于急性哮喘。有人认为，NIMV应用不当延误及时插管也可能增加病死率。强调在使用NIMV的同时，应做好插管通气的各种准备，以应付意外。,有创机械通气,适应证：应该尽量

18、避免作出插管通气的决定。气管插管可加重气道痉挛，正压通气会显著增加气压伤和循环衰竭的危险。发生呼吸性酸中毒即行气管插管的传统主张现已摒弃。另一方面，确有插管需要时，应当机立断，避免延误治疗时机。发生心脏或呼吸骤停，严重低氧血症和精神状态急剧恶化为插管通气的绝对指征。经积极治疗仍持续恶化者为相对指征。不应只根据血气分析作出插管通气的决定，因为伴有高碳酸血症不施行机械通气也可能得到缓解。反过来，不论是否有高碳酸血症，部分高度衰竭的哮喘患者仍需施行机械通气。在应用呼吸机治疗重症哮喘时，以医生守候床边认真观察的意义最为重要。因为，几乎所有重症哮喘患者应用呼吸机后，经常需要根据具体情况及时调整呼吸机的参数。,气管插管和机械通气的适应症,目前尚无公认的适应症，如患者呼吸停止，进行性加重的意识障碍，呼吸浅慢，不规则或伴暂停，呼吸肌极度疲劳，有将发生心跳呼吸停止迹象为绝对适应症 经药物综合积极治疗仍有进行性呼吸性酸中毒，持续性低氧血症，为相对适应症。 对于神智清醒的相对适应症患者应尽早采用面罩无创正压通气(NPPV),机械通气模式,尚无公认最合适的危重症哮喘患者通气模式，但多应用容量控制辅助(AC)模式或同步间歇指令(SIMV)模式 AC模式的优点是能保证最小通气量，但同步性较差。当呼吸节律和流量不协调