哮喘危重状态1ppt课件

1、.,1,哮喘危重状态 的诊断和治疗,济南市儿童医院 丁明杰,.,2,内 容 提 要,定义 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗,.,3,发病情况,是呼吸系统重要的急症之一 近10年来其发病率急剧上升 死亡率高达 9-38%,.,4,定义,哮喘危重状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。,.,5,文献中常见术语,哮喘持续状态status asthmaticus 潜在致死性哮喘Potentially fatal asthma 突发性致死性哮喘Sudden onset fatal asthma,等等,.,6,病 理 生 理,平滑肌痉挛 气道黏膜水肿 下呼吸道气流严重受限

2、 分泌物增多 闭合气量 残气量 胸腔压力改变左右心室后负荷增 加 肺间质水肿V/Q比例失调 气体交换障碍 低氧血症、代酸呼酸、呼吸肌疲劳死亡,.,7,临床表现,精神、神志焦虑、烦躁不安、恐惧、 谵妄嗜睡、意识模糊、语言低微、不能说话 喘息喘憋、端坐呼吸、抬肩、盗汗、高音调哮鸣音呼吸微弱、沉静（吸气呼吸音减弱甚至消失：沉默肺）、发绀加重、面色苍白、肢凉、胸腹矛盾运动 心率增快缓慢，不齐停搏，奇脉,.,8,辅助检查,PEF 50%预计值，若33%预计值提示气道阻塞严重 血气早期：低氧血症，低碳酸血症 随病情进展出现PaCO2增高，6.7kPa,.,9,发生哮喘危重状态的危险因素,激素依赖的慢性哮喘

3、 既往在ICU抢救过或多次住院 既往有过机械通气 既往48小时内重复去过急症室 突然开始的严重呼吸困难 治疗依从性甚差（社会心理因素）,.,10,发生哮喘危重状态的危险因素,在严重发作时，病人、家长及医生均对病情认识不足 不按医嘱用药 脑水肿、低氧惊厥 其他： 感染未控制 过敏原未消除 脱水及电解质紊乱 心肺功能不全,.,11,一般治疗氧疗,双鼻导管或密闭面罩 高浓度湿化氧气（氧浓度0.4，流量45L/分）,.,12,一般治疗心肺监护,经皮氧饱和度 血气分析：氧饱和度以0.95为宜 PaO28kPa 通气功能,.,13,一般治疗补液,目的：避免因脱水导致呼吸道分泌物稠厚。 原则：按2/3生理需

4、要量，液体过多易致肺水肿,.,14,一般治疗纠酸,措施：改善通气、给氧，必要时机械通气。 补碱原则： 仅有呼酸时pH7.2 方可补碱，补到pH为7.3即可； 混合酸中毒 pH7.3 方可补碱，补到pH为7.3即可。,.,15,一般治疗抗生素的应用,两种观点 -由过敏原诱发或病毒感染引起，因此抗生素不应作为常规治疗药物。 -应用的理由：多合并感染、应用激素降低免疫力、气道炎症致引流不畅易感染。,.,16,哮喘特异性治疗,.,17,一、解除支气管痉挛,解除支气管痉挛是抢救哮喘危重状态的首要步骤，尤其在最初的 68 小时起关键作用。,.,18,解除支气管痉挛 2受体激动剂,地位：是儿童危重哮喘的首要

5、治疗药物 首选吸入治疗 最好以氧气驱动（氧流量68L/min） pMDI 静脉应用2受体激动剂 ：病情危重或无条件使用吸入治疗时,.,19,解除支气管痉挛 2受体激动剂,剂量：0.5%沙丁胺醇0.010.03ml/次， 特布他林混悬液510mg/次。最初第1小时可每20分钟1次，以后逐渐延长时间至Q6h。 持续雾化吸入沙丁胺醇：给药速率515 mg/h。（配成0.05%溶液） MDI每次410喷， 间隔时间同雾化吸入。,.,20,解除支气管痉挛 2受体激动剂,静脉给药：沙丁胺醇（国内目前无药） 静脉注射：15g /kg.次，注射15 分钟以上； 持续静滴：12 g /（kg.min） 最大量5

6、 g /（kg.min）（注意指征和副作用，监测ECG、血气、电解质）,.,21,解除支气管痉挛 其他肾上腺素能受体激动剂,指征 无条件使用吸入型2受体激动剂； 伴有全身症状（皮疹、腹痛、吐泻等） 用法：1：1000 肾上腺素0.01ml/kg .次，20分钟1次，最多不超过3次， （最大量 0.3ml）,.,22,解除支气管痉挛 茶碱,地位：静脉滴注氨茶碱可作为 儿童危重哮喘一种附加治疗的 选择。,.,23,解除支气管痉挛 茶碱,剂量： 负荷量：46mg/kg(总量250mg) 维持量：0.81. 0mg/kg.h持续静滴 或46mg/kg，Q68h 24h内用过茶碱、2岁者减半量,.,24

7、,解除支气管痉挛 茶碱,注意事项 如已口服氨茶碱，直接给维持量 安全窗较窄 有条件检测血药浓度（1020 g /ml） 注意与其他药物的相互影响（ 2受体激动剂、红霉素等） 特殊情况下的药代动力学（发热、心衰、肝肾功能损害等）,.,25,解除支气管痉挛 抗胆碱药,是儿童危重哮喘 联合治疗的组成部分,.,26,解除支气管痉挛 抗胆碱药,指征：对2受体激动剂治疗反应不佳的重症者。 药物剂量：0.025%溴化异丙托品0.51ml/次（1020mg/kg） 治疗时间：同2受体激动剂,.,27,解除支气管痉挛 抗胆碱药,安全性 心血管不良反应轻 能减少气道分泌物，易引起痰阻（危及生命） 有效性 增强2受

8、体激动剂的平喘作用 作用持久（尤其在儿童）,.,28,二、糖皮质激素（ GCs ）,全身应用糖皮质激素是抢救哮喘危重状态不可缺少的第一线用药，应尽早使用。,.,29,糖皮质激素（ GCs ）,常用制剂： 1. 氢化可的松琥珀酸钠46mg/公斤或甲基强的松龙0.52 mg/kg，每 68 小时静脉注射或滴注 1 次，35天，病情缓解后改强的松口服，如连续用药超过7天，应逐渐减量。 2.地塞米松0.250.5mg/kg，每日 12 次静脉注射。 3.雾化吸入布地耐德（普米克令舒）0.51mg/次，不能以吸入替代全身激素。,.,30,三、危重哮喘缓解药物 硫酸镁,硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物，

9、有助于危重哮喘的缓解,.,31,危重哮喘缓解药物 硫酸镁,剂量：2540mg/kg.d，分12次给药，酌情使用13天。 不良反应：包括一过性面色潮红、恶心等。,.,32,四、辅助机械通气目的,防止呼吸肌疲劳进一步加剧， 减轻耗氧， 清除呼吸道分泌物， 从而改善通气和动脉血气，以挽救患者生命。,.,33,辅助机械通气原则,原则：尽量推迟气管插管通气的应用，以免加重气道痉挛、肺过度膨胀、气压伤和心血管抑制。,.,34,辅助机械通气指征,持续严重的呼吸困难； 呼吸音减低到几乎听不到哮喘音及呼吸音； 因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限； 意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷； 吸氧状态下紫绀进行性加重；

10、 PaCO265mm Hg。,.,35,辅助机械通气通气模式,容量控制（VC） 参数：呼吸频率：略慢于正常值 潮气量：812ml/kg 吸气峰压：40cmH2O PEEP：酌情加用 允许性高碳酸血症通气策略：如通气压力过高可试用。 CPAP：近年来已被广泛应用，其不仅能改善肺泡通气，且能减少插管通气的需要。,.,36,抢救哮喘危重状态的关键,对哮喘危重状态的正确认识 对哮喘发作严重性的正确估计 正确、及时的抢救措施,.,37,济南市儿童医院呼吸科,济南市儿童哮喘防治研究中心 成立于1997年（由省卫生厅批准），同时成立哮喘之家 德国耶格多功能肺功能 仪：适用于新生儿至成人，可做药物激发试验 过敏原检测