妊娠合并症.ppt

1、,第十章 妊娠合并症,第一节 妊娠合并心脏病,概 述,妊娠合并心脏病中先天性心脏病最多见,其次是风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病、心肌炎，甲亢性心脏病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病等。,妊娠、分娩对心脏病的影响,1妊娠期 心脏负担重，容易出现心衰（ 由于血容量逐渐增加，尤其是妊娠3234周前后) 电轴左偏 子宫增大，膈肌抬高，使心脏向左上方移位。,2分娩期 第一产程：心脏负担加重，回心血量增加 第二产程：容易发生心力衰竭 子宫收缩增强，腹肌和提肛肌收缩，周围循环阻力加大；屏气用力使肺循环压力升高；增加腹压使内脏血液涌向心脏。 第三产程：极易发生心力衰竭 胎盘血循

2、环停止，子宫收缩，循环血量急剧增加，心脏负担陡增,妊娠、分娩对心脏病的影响,3产褥期 易发生心力衰竭 产后2448小时内，组织中潴留的大量水分回到体循环，血容量再度增加，心脏负担也相应增加。 妊娠3234周、分娩期和产后3天内尤其是产后24小时，是心力衰竭的高发时期。,妊娠、分娩对心脏病的影响,早产:孕妇发生心力衰竭时，由于子宫缺氧、易激惹，诱发宫缩导致早产 胎儿窘迫:血液含氧量不足致胎儿窘迫，甚至死亡,心脏病对妊娠的影响,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：容易出现肺淤血和肺动脉高压等，造成急性肺水肿、右心衰乃至全心衰竭。 二尖瓣关闭不全：轻度不全尚能适应妊娠，很少发生心衰。,心脏病对妊娠的影响,先天

3、性心脏病 大部分无紫绀型先天性心脏病患者能安全渡过孕产各期 紫绀型和无紫绀型中的主动脉缩窄患者，不宜妊娠。,心脏病对妊娠的影响,心脏病对妊娠的影响,妊娠高血压疾病性心脏病 本病因冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，而全身组织水钠潴留，周围血管痉挛致阻力增加，血液粘度增高，均加重心脏的负担导致心力衰竭。 临床表现为妊娠前无心脏病史，妊娠期出现高血压、子痫前期或子痫，骤然发生心力衰竭。分娩后血压逐渐下降，心脏改变逐渐恢复。,围生期心肌病 定义：妊娠最后3个月至产后6个月内出现扩张性心肌病。 原因：可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫等因素有关。 临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、

4、浮肿等全心衰竭的症状。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一部分患者经治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。,心脏病对妊娠的影响,防治,1妊娠合并心脏病的诊断 孕妇有如下症状或体征时高度警惕心脏病 进行性呼吸困难 夜间咳嗽 咯血 晕厥 胸痛,发绀 杵状指 心脏扩大 舒张期杂音、粗糙响亮的收缩期杂音、持续的第二心音分裂 持续的心律失常,2心脏代偿功能分级 患者主观功能评估 级：一般体力活动不受限。 级：一般体力活动有轻度受限，活动后有心慌、轻度气促，休息时无症状。 级：一般体力活动明显受限，轻微活动也感心慌、呼吸困难，甚至发生心绞痛。休息后缓解。 级：不能进行轻微活动，休息时仍有明显的心悸、呼

5、吸困难,防治,根据客观检查手段 A级：无心血管疾病的客观依据。 B级：客观检查显示属于轻度心血管疾病患者。 C级：客观检查显示属于中度心血管疾病患者。 D级：客观检查显示属于重度心血管疾病患者。,防治,3心力衰竭的诊断 （1）早期心力衰竭 轻微活动后即感胸闷、心悸、气急、干咳； 夜间阵发性呼吸困难； 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分，肺底有湿啰音，咳嗽后不消失。,防治,3心力衰竭的诊断 （2）心力衰竭 有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血， 肺底部有持续性罗音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。,防治,4妊娠期的处理 心功能级以上者，不宜妊娠。 心功能级者可妊娠应密切观察，防止发生

6、心力衰竭。 心脏手术后妊娠，如心脏瓣膜置换术后的妇女可否妊娠则取决于原发病变是否消除和心功能改善的程度。,防治,（1）终止妊娠指征： 心功能级 有心衰病史 风湿活动期、感染性心内膜炎 严重的心律失常 紫绀型先天性心脏病,防治,方法：妊娠3个月内行人工流产术。已发生心衰者应待病情控制后，再根据孕周选择相应的终止妊娠方式。必要时边控制心衰边终止妊娠。,肺动脉高压 主动脉狭窄 其他严重并合症：如肺结核、慢性肾炎、高血压、重度贫血等,（2）继续妊娠的处理： 加强孕期检查。 保证充分休息。 纠正贫血。 积极防治引起心衰的诱因和各种并发症，如上呼吸道感染、心律失常、妊娠期高血压疾病等。 预产期前两周入院待

7、产。有心力衰竭征象者应及时入院治疗。,防治,5分娩期的处理 剖宫产术：有产科指征或心功能级应选择剖宫产。为防止长时间宫缩诱发心衰，主张心脏病患者可适当放宽剖宫产指征，但手术应在有条件的医院内进行，术中尽量减少出血、注意控制输液量和输液速度等。,防治,（2）经阴道分娩：心功能级，无产科指征，宫颈条件良好者可在严密监护下经阴道试产。 第一产程：消除其紧张情绪。酌情选用镇静止痛剂。严密监测心功能变化。纠正心力衰竭 第二产程:缩短第二产程。 第三产程：给予镇静剂。胎儿娩出后，应立即腹部用沙袋加压，有心衰的病人不常规用宫缩剂，以免回心血量骤增，但有产后出血倾向时可用催产素，禁用麦角新碱及垂体后叶素。,防

8、治,6产褥期的处理 防治心衰 心功能级者不宜哺乳 使用抗感染药物,防治,7绝育和以后再有妊娠问题 指导病人避孕或绝育。 不宜再妊娠者，剖宫产时同时行输卵管结扎术；阴道分娩者，病情允许，产后7天左右可行输卵管结扎术。,防治,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,妊娠期肝脏的生理变化,妊娠期肝脏 大小、形态不变，组织学正常。 血清蛋白 总蛋白60g/L，白蛋白降低为主，白/球比值下降。 血清酶活性 ALT和AST多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸酶在妊娠前半期轻度升高，在妊娠7个月后可达非孕时2倍。 凝血功能检查 血液处于高凝状态。,妊娠对病毒性肝炎的影响,1.妊娠期 代谢增加，肝糖原储备降低，

9、肝脏负担增加,易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易发生急性肝坏死,危及母儿生命。 妊娠合并病毒性肝炎易转变为慢性肝炎。 妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性。 2分娩期 疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功能损害。,病毒性肝炎对妊娠的影响,1对母体的影响 妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重；也可能将肝炎的胃肠道症状当作妊娠反应而耽误病情 妊娠晚期妊娠期高血压疾病发生率增高 分娩时由于肝脏凝血因子合成减少，产后出血率增高 重症肝炎，常并发DIC，直接威胁母儿生命,病毒性肝炎对妊娠的影响,2对胎儿的影响 妊娠早期罹患肝炎，胎儿畸形发生率升高约2倍。 肝炎病毒感染胎儿，使

10、流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡发生率较正常孕妇显著增高，围生儿死亡率明显增加。,病毒性肝炎对妊娠的影响,3母婴传播 病毒性肝炎的母婴传播因病毒类型的不同而不同 乙型、丙型和丁型肝炎病毒易发生母婴垂直传播 丙型和丁型肝炎的母婴垂直传播相对少见 甲型和戊型肝炎病毒主要经粪口途径传播，不通过胎盘传给胎儿，但新生儿可以通过分娩时接触母体血液或粪便污染而感染,临床表现,潜伏期 甲型肝炎为27周，乙型肝炎为1.55个月，丙型肝炎为226周，丁型肝炎为420周，戊型肝炎为28周。 发病特点 甲型肝炎起病快而突然，病程短，1421天可完全恢复。乙型肝炎起病缓慢，病程长，恢复期35个月，易迁延成慢性。,临床

11、表现,症状：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝区疼痛等； 部分患者有畏寒、发热、黄疸和一过性皮肤瘙痒； 肝肿大、肝区有触痛或叩击痛。 普通型肝炎病人全身症状和发热多在710天缓解，黄疸则可持续24周。 妊娠晚期易发生重症（暴发型）肝炎,诊断,1病史 有病毒性肝炎病人接触史，或有输血、注射血液制品病史 有病毒性肝炎的临床表现,2辅助检查 肝功能检测 血清ALT增高，特别是数值很高（大于正常10倍以上），血清总胆红素在17mol/L以上，尿胆红素阳性，排除其他原因引起将有助诊断。 病原学检测 甲型肝炎 血清抗HAVIgM阳性，早期粪便中可检测到HAV病毒颗粒或HAV-RNA。,诊断,2辅助检查 病原学

12、检测 乙型肝炎 HbsAg阳性见于乙型肝炎患者或病毒携带者。抗HBc-IgM阳性提示患者体内乙型肝炎正在进行复制，处于HBV感染期。HbeAg阳性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者可能较大。抗HBe阳性提示HBV感染恢复期，传染性较低。HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制。,诊断,病原学检测 丙型肝炎 抗HCV抗体阳性，PCR法可检出组织、血液和体液中的HCV RNA。 丁型肝炎 HDV-Ag出现在潜伏期后期和急性期早期；抗HDV-IgM出现在感染早期，24周后抗HDV-IgG阳性。 戊型肝炎 潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出病毒颗粒；急性期有高滴度的HEV-Ig

13、M抗体，恢复期有低水平的HEV-IgG抗体。,诊断,3妊娠合并重症肝炎的诊断要点 血清胆红素170mol/L(10mg/dl)，黄疸迅速加深。肝脏进行性缩小，有肝臭气味。 中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状。 迅速出现肝性脑病的神经精神症状。 肝功能严重损害，凝血酶原时间延长。 急性肾功能衰竭，即出现肝肾综合征。,诊断,妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期高血压疾病引起的肝损害 妊娠剧吐 药物性肝损害 妊娠急性脂肪肝,鉴别诊断,预防,肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。 HBV-DNA或HbeAg阳性孕妇所分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断乙型肝炎病

14、毒的母婴传播。 HBV-DNA或HbeAg阳性孕妇，其乳汁中乙肝炎病毒DNA阳性率高，原则上不宜哺乳。但如肝功正常，新生儿进行了联合免疫，可以哺乳。,治疗,1一般处理 急性期应卧床休息，给予高碳水化合物及维生素饮食。 有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及脂肪的摄入，必要时静脉输液，纠正水电解质紊乱。 避免应用可能损害肝功能的药物。 预防感染。 防止产后出血。,2保肝治疗 补充大量的葡萄糖和多种维生素。 保肝药物 三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱等。 输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠正血浆低蛋白和促进肝细胞再生。,治疗,3重症肝炎的处理 预防和治疗肝昏迷

15、限制蛋白质摄入(0.5g/(kgd) 肠道去污染治疗 减少肝细胞坏死及促进肝细胞再生 若已出现肝昏迷，即用降氨药物 若发生肾功能衰竭或DIC应积极处理,治疗,4产科处理 （1）妊娠期： 妊娠早期轻型急性肝炎可继续妊娠，重型和慢性活动性病毒性肝炎应终止妊娠。 妊娠中、晚期，一般不终止妊娠，病情继续发展时，考虑终止妊娠。,治疗,4产科处理 （2）分娩期： 缩短产程，及时剖宫产。阴道分娩适合于估计短时间内能顺利结束分娩者。 防治出血。 做好抢救休克和新生儿窒息的准备。 （3）产褥期： 预防感染。产后不哺乳者，生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶。,治疗,第三节 妊娠合并糖尿病,概述,孕妇的糖尿病包括妊娠期糖尿

16、病（gestational diabetes mellitus,GDM）和妊娠合并糖尿病。 妊娠期糖尿病 是指在妊娠期首次发现或发生的糖尿病。 糖尿病合并妊娠 是指在原有糖尿病基础上合并妊娠，或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为显性糖尿病。,妊娠对糖尿病的影响,1妊娠使孕妇对胰岛素的需求量增加 2妊娠使糖尿病诊断和治疗难度加大 妊娠早期的食欲不振和剧烈呕吐； 分娩期体力消耗加大、进食减少，造成大量糖原消耗； 分娩后由于胎盘娩出后，胰岛素需要量骤减； 肾排糖阈降低，尿糖不能准确反映病情； 易引起酮症酸中毒、低血糖等并发症的发生。,糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响,1糖尿病对孕妇的影响 妊娠期高血压

17、疾病的发病率高。 感染发病率高，而感染易引起酮症酸中毒。 产科其它并发症：羊水过多、羊膜感染、胎膜早破、早产等。 产后出血率高。,2糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高。 畸形胎儿发生率高。 胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎发生率高。 3.糖尿病对新生儿的影响 新生儿低血糖发生率高。 新生儿呼吸窘迫综合征发病率高。,糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响,诊断,1病史及临床表现 既往有死胎、死产、巨大儿、畸形儿分娩史。 糖尿病家族史。 孕期有多饮、多食、多尿症状或反复发作的外阴、阴道假丝酵母菌病。 孕妇体重90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大儿应警惕糖尿病。,诊断,2实验室检查 尿糖测定 糖筛查 口服葡

18、萄糖耐量试验 诊断标准：口服糖耐量试验结果两次异常；两次空腹血糖5.8mmol/L；任何一次血糖11.1mmol/L且再测空腹血糖5.8mmol/L。上述三项只需符合一项即可诊断。,处理,1产前咨询 不宜妊娠 严重的心血管病史 糖尿病性肾病 眼底有增生性视网膜眼底病变或玻璃体出血者 发病年龄在19岁以下以及病程超过10年者不宜妊娠,2. 妊娠期血糖控制 饮食控制 是糖尿病治疗的基础，每日热量为36kcal/kg体重，其中碳水化合物50%55%，蛋白质25%，脂肪20%。 运动疗法 药物治疗 胰岛素根据血糖值确定 3加强对孕妇和胎儿监护,处理,4终止妊娠的指征 无并发症血糖控制好的妊娠期糖尿病及

19、糖耐量异常孕妇，胎儿检测无异常，孕39周住院监测，等到预产期终止妊娠。 应用胰岛素的孕前糖尿病以及需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病，如果血糖控制良好，孕3738周住院，孕38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠。 有死胎、死产史或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者，确定胎肺成熟后及时终止妊娠。 合并微血管病变者，孕36周住院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。,处理,5分娩时间及分娩方式的选择 巨大儿、胎盘功能不良、合并微血管病变、重度子痫前期、胎儿宫内发育受限、有死胎死产史或或其他产科指征者，应行剖宫产。,处理,第四节 妊娠合并急性阑尾炎,妊娠期阑尾位置的改变,妊娠前阑尾和盲肠一般位于右髂窝内。

20、 妊娠后受逐渐增大的妊娠子宫的影响向上、向外、向后移位产后10天左右阑尾基本回复。,临床表现和诊断,1妊娠早期合并阑尾炎 发病时症状、体征与非孕时期阑尾炎相似。,临床表现和诊断,2妊娠中、晚期合并阑尾炎 此时由于子宫明显增大，阑尾移位而使临床表现与非孕时期急性阑尾炎不同。 症状：消化道症状，但常无典型的转移性右下腹痛，疼痛的部位随着妊娠月份的增大而升高，甚至达右季肋区，阑尾位于子宫后方时，疼痛可位于右侧腰部。 体征：压痛点相应升高，有时压痛的部位可达右季肋区。Bryan试验、Alder试验阳性。,病情发展迅速： 容易发生阑尾坏死和穿孔 易发生弥漫性腹膜炎 诱发流产、早产，其毒素可以导致胎儿缺氧

21、甚至死亡。,临床表现和诊断,白细胞计数：在观察过程中白细胞逐渐上升，有一定的诊断意义。 超声检查：在早、中孕期B超检查可见增大的阑尾是不可压缩的暗区与多层管状结构。但检查阴性不能排除诊断。,临床表现和诊断,妊娠早期 右侧卵巢囊肿蒂扭转、右输卵管妊娠破裂。 妊娠中期 右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、子宫肌瘤红色变性。 妊娠晚期 胎盘早剥、先兆临产、妊娠急性脂肪肝。 分娩期 子宫破裂。 产褥期 产褥感染。,鉴别诊断,治疗,一经确诊妊娠合并急性阑尾炎，在给予大剂量广谱抗生素同时，应尽快手术治疗。,第五节 妊娠合并性传播疾病,概述,性传播疾病（sexually tran

22、smitted disease, STD）是指由性接触、类似性行为及间接接触所感染的一组传染病。 病原体：细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体及寄生虫等。 经典性病：淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽肿、软下疳。 孕妇一旦感染性病，可发生流产、早产、死产及胎儿畸形，新生儿出生后可有持续感染。,妊娠合并梅毒,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体感染引起的以多系统侵犯为表现的慢性传染病。 传染源：梅毒患者。 传播途径：性交直接传播为主要途径，少数间接传播，可以垂直传播。 分类：根据感染途径的不同 胎传（先天）梅毒 获得性（后天）梅毒,梅毒的分期,后天梅毒： 早期梅毒：病程在二年内，包括一期、二期和早期潜伏

23、梅毒 晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潜伏梅毒和三期梅毒 先天梅毒： 早期梅毒：发病在2岁以内 晚期梅毒： 2岁以上,梅毒对胎儿的危害,梅毒螺旋体通过胎盘感染胎儿可引起流产、死胎、死产、胎儿生长受限、早产以及先天梅毒。,临床表现,一期梅毒：潜伏期1周至2月，平均24周，梅毒螺旋体侵入部位出现硬下疳，妊娠期硬下疳好发在宫颈，38周自愈。 二期梅毒：发生在硬下疳消退后34周左右，出现斑丘疹 好发于躯干及四肢近端。扁平湿疣 孕妇外生殖器、肛周附近。梅毒性秃发以及黏膜损害等。 三期梅毒：发生在感染后二年或更长。除皮肤黏膜损害外，心血管系统，骨骼及中枢神经系统均可被累及。,诊断,1.有不洁性生活史和梅

24、毒的临床表现。 2.实验室检查 病原体检查 一期梅毒的硬下疳部位或淋巴穿刺液，查见梅毒螺旋体可以确诊。 血清学检查 1）非梅毒螺旋体抗原血清试验 2）梅毒螺旋体抗原血清试验,治疗,治疗原则：及早诊断、及时治疗，足量用药，疗程规则 孕妇梅毒 首选青霉素，青霉素过敏，改用红霉素 先天梅毒 脑脊液VDRL阳性：普鲁卡因素霉素5万U/（kgd） (1015)日 脑脊液正常者：苄星青霉素5万U/kg 一次肌内注射,妊娠合并淋病,淋病（gonorrhea）是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖系统炎症为主要表现的性传播性疾病。 传播途径：性交直接传播,少数间接传播。,临床表现,部分孕妇无症状。 主要表现为宫颈炎、

25、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。 孕12周之前还可上行感染致急性输卵管炎、急性盆腔炎。 播散性淋病:淋菌侵入血液引起发热寒战、倦怠、皮疹、关节炎、心内膜炎、脑膜炎等。,对妊娠及胎儿的影响,孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流产或流产后感染。 孕晚期可致胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、早产甚至死胎死产等。 产后出现子宫内膜炎、输卵管炎甚至播散性淋病。 新生儿经阴道分娩易被感染，形成新生儿眼炎、肺炎，甚至出现淋病奈瑟氏菌性败血症。,诊断,病史：患者有不洁性生活史，有相关临床症状和体征。 实验室的检查： （1）病原体检查 革兰氏染色 细菌培养 PCR方法 （2）血常规,治疗,一旦发现应尽早、彻底治疗。

26、 淋病孕妇首选头孢曲松钠加用红霉素。 疗程结束后37日需复查，连续三次宫颈分泌物涂片及淋菌培养阴性属治愈。 新生儿，应预防用药，并用红霉素眼膏涂双眼，或1%硝酸很滴眼。 淋病如能早期及时彻底治疗，预后好，一般不用终止妊娠，分娩方式无特殊要求。,妊娠合并尖锐湿疣,尖锐湿疣（condyloma acuminatum）是由人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起的以皮肤黏膜良性赘生物为表现的性传播疾病。 传播途径：性接触传播，少数为非性接触传播。,尖锐湿疣对妊娠和胎儿的影响,妊娠期病灶生长迅速，融合成大菜花，阻塞产道，分娩时可引起大出血。 由于尖锐湿疣病灶中易寄生细菌，细菌上行感染易引起绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、新生儿感染以及会阴伤口感染等。 尖锐湿疣垂直传播引起婴幼儿喉乳头瘤。,临床表现,潜伏期约为18月。 好发部位 外阴部、宫颈、阴道等。 病灶初起为粉红色、小而柔软的赘生物， 增大、增多融合形成不同的形态， 表面凸凹不平，呈乳头状、鸡冠状或菜花状 质硬，表面粗糙，根部多有蒂。 自觉症状 有时疼痒、灼痛、白带增多,诊断,根据病史和病灶特征诊断较为容易。 可行组织活检，需经病理检查或聚合酶链反应（PCR）检测HPV病毒确诊。,治疗,病灶小，仅在外阴部，可用50%的三氯