呼吸科常见疾病及基本药物治疗ppt课件

1、.,1,南通市通州区人民医院 瞿启飞,呼吸科常见疾病及基本药物治疗,2,.,提 纲,一、慢性阻塞性肺病 二、社区获得性肺炎 三、支气管哮喘 四、慢性肺源性心脏病 五、慢性呼吸衰竭,3,.,慢性阻塞性肺病-概述,是一种可预防、可治疗的常见病、多发病 是一种慢性非特异性炎症 持续性气流受限，进行性加重 吸入有害气体、颗粒后的异常炎症反应 合并症、急性加重次数与预后相关 是慢性肺源性心脏病最常见的原因 可导致呼吸衰竭,4,.,慢性阻塞性肺疾病-诊断要点,长期吸烟等吸入有害气体、颗粒病史 临床表现：咳嗽、咳痰、气促；桶状胸，呼吸音减弱 肺功能：FEV1/FVC 70%, FEV 1/预计值80%,5,

2、.,慢性阻塞性肺疾病,是一种可预防、 可治疗的常见 疾病,特征为持续存 在的气流受限,气流受限呈进行性 发展，伴有气道和 肺对有害颗粒或气 体所致慢性炎症反 应的增加,急性加重和合并症 影响患者整体疾病 的严重程度,COPD的定义,5,6,.,COPD的流行病学特点,6,小气道疾病 气道炎症 气道纤维化，气管腔栓塞 不断增加的气道阻力,肺实质损坏 肺泡壁破坏 弹性回缩力减低,气 流 受 限,GOLD 2013,慢阻肺气流受限的机制,8,.,临床表现,慢性咳嗽、咳痰 和（或）呼吸困难,应行肺功能检查,肺功能测定指标是诊断 COPD的金标准,慢阻肺的诊断要点,GOLD 2013,9,.,应根据临床

3、表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限,慢阻肺的诊断,10,.,慢阻肺与其他疾病鉴别要点,慢阻肺 中年发病，症状缓慢进展，有吸烟史或其他烟雾接触史 哮喘 早年发病(通常在儿童期)，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，有哮喘家族史 充血性心力衰竭 胸部x线片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查提示有限制性通气障碍而非气流受限 支气管扩张症 大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿罗音，杵状指，x线胸片或CT示支气管

4、扩张、管壁增厚 肺结核 所有年龄均可发病，x线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，不吸烟，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，呼气相CT显示低密度影 弥漫性泛气管炎 主要发生在亚洲人群中，多为男性非吸烟者，几乎均有慢性鼻窦炎，x线胸片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征,11,.,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,气流受限程度,症状,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2+ CAT 10+,2次 或 更多,1,0,急性加重发作史/年,(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险

5、),COPD综合评估,12,.,症状（mMRC or CAT 评分）,如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 较多症状 (B or D),首先评估症状,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,慢阻肺的综合评估,GOLD 2011,13,.,Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation),Risk (Exacerbation history), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,Sympt

6、oms (mMRC or CAT score),低风险（A or B） GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年 高风险(C or D) GOLD 3 or 4 2 次急性加重/年 (只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险),再评估急性加重,慢阻肺的综合评估,GOLD 2011,慢阻肺急性加重期的定义,15,呼吸困难分级（mMRC）,16,.,慢阻肺-急性加重期药物治疗,抗感染治疗 支气管扩张剂的使用 祛痰止咳 肾上腺糖皮质激素,17,.,慢阻肺-稳定期药物治疗,GOLD 分级管理 健康教育、戒烟等去除诱因、康复治疗 规律使用长效支气管扩张剂 吸入糖皮质激素（ICS) 长期家

7、庭氧疗 免疫调节,18,.,慢阻肺-注意事项,急性加重原因：病毒、细菌感染、吸入有害气体、颗粒 病情重的患者，需转三级综合医院治疗 激素使用,19,.,二、社区获得性肺炎（CAP）-概述,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 与医院获得性肺炎在患病人群、病原微生物、耐药性方面存在较大差别 根据致病微生物的不同科分为： 细菌性、病毒性、支原体、衣原体、真菌性,解剖分类,大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状,大叶性肺炎右肺

8、中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液,支气管肺炎男性， 49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊,间质性肺炎 男性67岁 双肺中下叶细网格状影,SARS影像学表现,SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。,SARS,SARS,人禽流感影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,支原体肺炎,军团菌肺炎,侵袭性肺曲菌病,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,AIDS-金葡菌肺炎,急性间质性肺炎,34,.,社区获得性肺

9、炎-诊断,1. 咳嗽、 咳痰、脓性痰或原有呼吸道 症状加重、胸痛 2. 发热 3. 肺部实变体征或闻及湿性啰音 4. 血白细胞10 x 109/L,或4 x 109/L 5. 胸部影像检查示肺部浸润阴影 符合1-4项中任一项加第5项,35,.,社区获得性肺炎-诊断,须排除：肺结核、肺栓塞、肺癌 非感染性肺部疾病： 肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、 嗜酸性粒细胞肺浸润、肺血管炎,病原体分类,1细菌性肺炎：多见，80% 需氧菌 G+球菌 厌氧菌 G-杆菌 2病毒性肺炎 3真菌性肺炎 4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体 5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，可有一

10、定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效,不同病毒所致肺炎的临床特点,流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难 腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影,军团菌肺炎,夏秋多发，可聚集发病 老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群 急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等

11、 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性 胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞,肺炎支原体肺炎,青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发 干咳为突出症状，发热一般在38左右，偶有高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性,真菌性肺炎的临床特点,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者 念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞 侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘

12、有晕轮征，可有空洞 肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成 肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成,白色念珠菌肺炎,细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓

13、痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,急性间质性肺炎,起病急，进行性加重的呼吸困难 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显 对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高,46,.,初始经验性抗感染治疗的建议,47,.,CAP初始治疗后评价一,1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较

14、迟。凡症状明显改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。,48,.,CAP初始治疗后评价二,2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下： 1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。 2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整

15、治疗方案。,49,.,CAP初始治疗后评价三,3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。 4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。,50,.,重症肺炎的诊断,主要标准：1.需要机械通气， 2.需要血管活性药物 次要标准: 1. R30次/分; 2. PO2 60mmHg 3. 意识障碍； 4. BP 90/60mmHg; 5. 多肺叶受累或48小时病灶进展50%以上； 6. 尿量20ml/h,80ml/4h; 7. 低体温； 8.低白细胞 ； 9. 低血小板,51,.,三、支气管哮喘-概述,是由多种细胞，包

16、括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,52,.,支气管哮喘-诊断,1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 2.发作时可闻及散在或弥散性、以呼吸相为主的哮 鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有一项试验结果阳性,哮喘

17、的分期,控制水平的分级, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. ,哮喘治疗的目标达到并维持哮喘临床控制,达到临床控制的标准,无（或2次/周）白天症状 无日常活动，包括运动受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,GINA 2009.

18、,哮喘治疗包括缓解治疗和控制治疗,GINA 2009. ,治疗级别,哮喘的治疗药物,控制药物 需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘处于临床控制的药物 缓解药物 按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状的药物,2009 GINA,哮喘的治疗药物,控制药物 吸入性糖皮质激素(如辅舒酮) 长效吸入2受体激动剂/吸入性糖皮质激素联合制剂（如舒利迭） 白三烯调节剂 缓释茶碱 色甘酸类 抗IgE 其他,吸入激素的治疗地位及临床益处,改善肺功能 缓解哮喘症状，减轻患者痛苦 减少哮喘发作的频率 降低住院率 减低死亡率,Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 3326,吸入糖皮质激素是目前治疗持续性哮喘的最有效抗炎药物,哮喘的