尘肺病的鉴别诊断与职业禁忌ppt课件

1、.,1,尘肺病的鉴别诊断与职业禁忌,2017年12月,.,2,一、职业性尘肺病定义,该病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘（灰尘），并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化（瘢痕）为主的全身性疾病。,.,3,二、职业性尘肺病诊断,根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片表现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和胸部X线检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺的诊断和X射线分期。,.,4,2020/7/8,4,三、尘肺病的鉴别诊断,1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性 2、鉴别诊断疾病 肺结核 肺癌 特发性肺

2、间质纤维化 结节病 外源性过敏性肺泡炎 肺含铁血黄素沉着症 肺泡微石症,.,5,2020/7/8,5,1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性,（一）间质性肺部病变种类繁多 尘肺病的主要病理改变为肺的弥漫性纤维化，在临床上属于间质性肺部病变的范畴 间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁为主要病变的一组疾病，除肺间质本身外，还包含上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。其病变不仅限于肺泡壁，还常波及肺泡腔和细支气管等部位。,.,6,2020/7/8,6,1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性,已知病因 无机和有机粉尘：矽、石棉、煤、滑石、铍等 有毒有害气体：硝酸、硫酸、氮氧

3、化物、二氧化硫等 放射性损伤：铀、镭等核素及X射线 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 药物：如博莱霉素为代表的细胞毒性抗癌药物，以及免疫抑制剂等,未明病因 特发性肺间质纤维化 胶元病（SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎） 肉芽肿疾病（结节病、变应性肉芽肿、Wegener肉芽肿） 过敏性肺泡炎 肺泡蛋白沉着症 肺淀粉样变性,.,7,2020/7/8,7,1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性,（二）结节性和肿块性病变需要定性 由于X射线检查的局限性，对肺内孤立性团块影在定位诊断上容易，定性上难 尘肺病人在综合医院就诊，常忽略职业史的收集 对非典型尘肺进展的认识缺乏经验 尘肺大阴影属大块纤维化病灶，其边缘可

4、出现粗毛刺状影，大阴影随病程发展可向肺门和纵隔靠拢 结节性和肿块性病变主要与结核及肿瘤性病变鉴别,.,8,2020/7/8,8,1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性,（三）尘肺病诊断原则中需排除其它疾病: 尘肺病诊断标准中提出尘肺病的诊断原则: 根据可靠的生产性粉尘接触史，现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X线后前位胸片表现为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期,.,9,2020/7/8,9,1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性,其中，“排除”也就是鉴别诊断 原因 （1）暴露并不一定发病

5、 （2）X线表现虽有特征性，但不一定有特异性 方法-综合诊断 （1）职业接触史、临床病史和检查 （2）影像学表现 （3）必要的实验室检查,.,10,2020/7/8,10,2、鉴别诊断疾病,（一）肺结核 肺结核病具有病程长，病理变化复杂以及机体对结核菌感染所产生的变态反应强烈程度有所差别的特点，故结核病的X射线呈现多种影像，往往以一种性质的病变为主（滲出、干酪或增殖）,各种性质病变混合存在。 肺结核基本病变的X线表现: 渗出性病变, 增殖性病变, 干酪性病变, 纤维化及钙化性病变, 空洞性病变，胸腔积液等。,.,11,2020/7/8,11,2、鉴别诊断疾病,（1）、血行播散型肺结核 急性血行

6、播散型结核起病急、伴有严重的结核中毒症状 X射线显示：两肺分布均匀、大小一致、密度一致的粟粒样阴影，直径约2-3mm，且缺乏尘肺的纤维化和网状阴影 亚急性血行播散型结核的X射线表现为病灶的分布、大小及密度均不一致的影像，且呈现新老病灶混合 ，一般上肺病灶陈旧，下肺病灶新鲜。,.,12,2020/7/8,12,2、鉴别诊断疾病,肺结核（血播型） 无粉尘接触史 结核中毒症状，起病较急 急性血播：两肺分布广，呈分布、大小、密度一致的粟粒影 慢性血播：病灶的分布、大小及密度均不一致，新老病灶混合 无纤维化和网状结构改变，无灶周肺气肿 病程短，病灶1-2月吸收或扩大,尘肺 明确的粉尘接触史 呼吸道症状渐

7、重，呼吸困难明显 粟粒结节两肺中内带较密集，周边较稀疏，分布、大小不均 类圆形和不规则形小阴影，病变进展，结节增大增多，由两肺中下野向上肺野漫延 纤维化灶，灶周肺气肿、肺纹理减少变形 病程长，通常2-3年病变明显 合并肺结核时小阴影增大、边缘不清、密度增高，进展加速,.,13,2020/7/8,13,2、鉴别诊断疾病,急性血行播散型结核,.,14,2020/7/8,14,2、鉴别诊断疾病,急性血行播散型结核,.,15,2020/7/8,15,2、鉴别诊断疾病,亚急（慢）性血行播散型结核,.,16,2020/7/8,16,2、鉴别诊断疾病,（2）、浸润型肺结核 浸润型肺结核主要表现为大小、范围不

8、等的斑片影和结核球，两上肺多见 结核球往往单发，好发于上叶尖后段、下叶尖段，直径多3cm，很少超过5cm。边缘清晰、光滑，内可有透光区或空洞，常有钙化，呈同心环形、弧形或点状钙化 邻近常有许多小病灶（卫星病灶）、引流支气管长条状影、邻近胸膜肥厚粘连等,.,17,2020/7/8,17,2、鉴别诊断疾病,肺结核（浸润型） 斑片状影和结核球 类圆形，通常3cm 两上肺多见 卫星病灶，胸膜粘连 空洞单发或多发，形态不一，薄壁、偏心 结核中毒症状明显 多性质病变为特点,尘肺（、期） 大阴影，病灶较大，多为椭圆形（长条形） 肺外带多见 周边伴有肺气肿 空洞单发，直径小，厚壁、中心 少有中毒症状，病程长

9、病变相对单一,.,18,2020/7/8,18,2、鉴别诊断疾病,结核球,.,19,2020/7/8,19,2、鉴别诊断疾病,浸润型肺结核,.,20,2020/7/8,20,2、鉴别诊断疾病,.,21,2020/7/8,21,2、鉴别诊断疾病,（二）肺癌 （1）、原发性肺癌 中央型肺癌：向肺内突出的肺门肿块，可合并有阻塞性肺炎和肺不张 周围型肺癌：肺内结节或肿块，多呈类圆形，边缘分叶状，有细小毛刺，肿块内很少钙化 弥漫型肺癌（支气管肺泡癌）：两肺广泛性小结节性或浸润性病灶，分布不对称，疏密不均，呈融合或分散的结节灶，中下野及内中带较多，呈向心性集中。结节直径在2-4mm之间，大结节可达6-7m

10、m，大小不均，中等密度，边缘模糊，有融合趋势。支气管空气征，可出现胸水,.,22,2020/7/8,22,2、鉴别诊断疾病,肺癌 一般无职业接触史，病程短 肺泡癌，结节大小不一，可融合 周围型肺癌：肺内结节或肿块，多位于肺前部，多呈类圆形，边缘呈分叶状，有细小毛刺，少钙化 中央型肺癌：肺门区肿块，伴阻塞性炎症、肺不张,尘肺 职业接触史，病程缓慢、长 小阴影大小一致，分布均匀 期尘肺：大阴影多为双侧性,上肺后部多见,正位呈长条形,侧位呈梭形，边缘无毛刺，多钙化，周围肺气肿 复查中见大阴影逐渐向肺门区移动。大阴影中常伴有尘肺小阴影, 但少数非典型病例，可在无期尘肺的基础上出现孤立性团块影,.,23

11、,2020/7/8,23,2、鉴别诊断疾病,左上中心型肺癌,.,24,2020/7/8,24,2、鉴别诊断疾病,右上中心型肺癌,.,25,2020/7/8,25,2、鉴别诊断疾病,周围型肺癌,.,26,2020/7/8,26,2、鉴别诊断疾病,.,27,2020/7/8,27,2、鉴别诊断疾病,（2）、转移性肺癌 血行转移癌 血管丰富的原发恶性肿瘤，如甲状腺癌、肾母细胞癌、骨肉瘤等 X射线表现：如病灶只有2-3mm左右时较难与其它性质的粟粒性病变鉴别。病变达3-4mm直径以上时，轮廓较清楚，密度较均匀，大小不等，分布以中下肺野较多,.,28,2020/7/8,28,2、鉴别诊断疾病,淋巴管转移

12、癌 多见于乳癌、胃、甲状腺、喉及肺恶性肿瘤 转移性淋巴管炎：肺纹理普遍增强，呈网状，较粗大、模糊，间以小斑点状影，至肺门向外放散。两肺分布往往不对称，以下肺野多见 肺门淋巴结可肿大 小叶间隔线较常见,.,29,2020/7/8,29,2、鉴别诊断疾病,血行转移癌,淋巴转移癌,.,30,2020/7/8,30,2、鉴别诊断疾病,（三）特发性肺间质纤维化 病因不明，多见于中年人，预后不佳 典型X射线表现为：双肺受累，早期呈毛玻璃样改变,或模糊小斑片状影，肺底改变为主； 当急性间质炎症或渗出性病变吸收后，出现间质性纤维化的网状影或条索状影，下肺区比上肺区粗大、致密 可伴有泡性肺气肿、肺大泡、细支气管

13、扩张等 纤维化加重，范围扩大，肺血管床变窄，肺动脉高压，肺动脉扩张，外围血管变细，右心室扩大，心衰,.,31,2020/7/8,31,2、鉴别诊断疾病,特发性肺纤维化 病因不明，多见中年人 模糊小斑片状影、网状影或条索状影 病变下肺区比上肺区明显 晚期纤维化加重，范围扩大，肺动脉高压，肺心病，病程相对较快 血细胞抗核抗体阳性 肺泡灌洗液中中性粒细胞数明显增多,尘肺 粉尘接触史（鉴别关键） 肺内团块样改变和肺门淋巴结蛋壳样钙化具特异性 纤维化病变广泛 可发生支气管炎、肺动脉高压、肺心病，但病程慢，时间长 肺穿刺活检可见胶原结节,.,32,2020/7/8,32,2、鉴别诊断疾病,.,33,202

14、0/7/8,33,2、鉴别诊断疾病,（四）结节病 是一种全身性肉芽肿疾病，年青人多见 以侵犯肺部和肺门淋巴结多见，常伴全身浅表淋巴结肿大 X射线表现为粟粒状或结节状散在分布的阴影，以肺门或两中下为多，多半有纵隔或肺门淋巴结肿大；晚期呈肺弥漫性纤维化改变，可见广泛的网状、点片状或结节状阴影。（与尘肺鉴别的主要是结节型和间质纤维型） 常侵犯骨骼，多见于指/趾骨，主要表现为多发性囊肿（与尘肺病鉴别时有意义）,.,34,2020/7/8,34,2、鉴别诊断疾病,结节病 全身性肉芽肿疾病，年青人多见 常伴全身浅表淋巴结肿大，及肝脾肿大，皮肤眼损害 肺门淋巴结肿大，对称性，可自行消退 粟粒状或结节状影，散

15、在分布，以肺门或两中下为多，晚期呈肺弥漫性纤维化改变，可见广泛的网状、点片状或结节状阴影 常侵犯骨骼，表现为多发性囊肿 SACE测定阳性和结核菌素试验阴性（确诊有意义） 激素治疗有效,尘肺 职业史 呼吸症状为主(咳嗽咳痰胸痛呼吸困难)，无全身淋巴结肿大及全身表现 淋巴结肿大非对称性，不自行消退 无骨骼表现,.,35,2020/7/8,35,2、鉴别诊断疾病,结节病,.,36,2020/7/8,36,2、鉴别诊断疾病,（五）外源性过敏性肺泡炎 多为接触有机粉尘者，如棉尘、羽绒制品等 起病多为急性或亚急性，有头痛、发热、咳嗽、胸闷、恶心、呕吐等 X射线表现为：早期在中、下肺区有细小点状阴影，使肺野

16、呈“毛玻璃”状。重者可见斑点状影。一些慢性病例表现为条索状纤维化影、蜂窝肺，两下肺代偿性肺气肿 血清化验有特异性抗体,.,37,2020/7/8,37,2、鉴别诊断疾病,外源性过敏性肺泡炎 有机粉尘接触史 起病急性或亚急性 症状明显，发热、咳嗽、喘息性支气管炎表现 血清化验有特异性抗体,尘肺 无机粉尘接触史 起病缓慢，病程长 早期症状不明显,.,38,2020/7/8,38,2、鉴别诊断疾病,外源性过敏性肺泡炎,.,39,2020/7/8,39,2、鉴别诊断疾病,（六）肺含铁血黄素沉着症 特发性或继发性，常见于风心二狭 由于肺泡内反复出血，间质内含铁血黄素沉积并引起异物反应 临床表现为咳嗽、咳

17、痰，痰中带血，肺部罗音，心衰 特发性表现为中、下肺叶内带散布融合性斑点状、片状影，慢性病例出现少许纤维化影 继发于风心二狭者，心脏呈二尖瓣型，肺内1-3mm粟粒状影，密度较高，多密集于肺门附近，肺血多，肺纹理粗大，有时可见Kerley氏B线,.,40,2020/7/8,40,2、鉴别诊断疾病,肺含铁血黄素沉着症 风心病史和反复发作的心衰 含铁血黄素沉着表现：肺内结节阴影大小不等、密度较高，且密集于肺门周围 心影呈典型的二尖瓣型 特异型肺内病变于缓解期可有所消退或变异 痰及胃液中检出含铁血黄素细胞,尘肺 职业病史 无咳血及反复心衰史 早期小阴影，晚期可出现大阴影及纤维化病灶 心脏表现正常,.,4

18、1,2020/7/8,41,2、鉴别诊断疾病,.,42,2020/7/8,42,2、鉴别诊断疾病,（七）肺泡微石症 可发生任何年龄，无性别之分，多有家族史 病程长、无症状或不明显 X线表现为弥漫性的细小结节阴影，0.3-1mm密度高，边缘清，形态不规则，以肺底和靠心缘区为更多 肺部病灶长期无变化 胸膜可见钙化,.,43,2020/7/8,43,2、鉴别诊断疾病,肺泡微石症 可发生任何年龄，无性别之分，多有家族史 弥漫细小结节影密度高，边缘清，形态不规则，以肺底和靠心缘区为更多 肺部病灶长期无变化 胸膜可见钙化 肺泡灌洗液沉淀物中见磷酸钙结晶,尘肺 职业史 无家族史 肺内圆形小阴影及不规则小阴影

19、混合存在，阴影较大，密度较低 动态观察小阴影有变化,.,44,2020/7/8,44,2、鉴别诊断疾病,.,45,四、职业禁忌证,指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或者病理状态。,.,46,粉尘作业相关职业禁忌证,1、活动性肺结核 2、慢性阻塞性肺疾病 3、间质性肺疾病 4、伴肺功能损害的其他疾病,.,47,1、活动性肺结核-定义,活动性肺结核是指痰涂片阳性者，证明有结核分枝杆菌排出，病灶属于活动期，胸片上常有斑片状阴影或是结核空

20、洞，或者播散病灶，说明结核分枝杆菌繁殖活跃，毒力强。,.,48,活动性肺结核症状,(一) 全身症状1. 发热：表现午后低热，重症病人有不规则高热，发热常常代表结核病的活动性。2. 盗汗：入睡或醒时，全身出汗，内衣尽湿。3. 疲倦乏力、精神萎靡、体重减轻、食欲不振，心跳加快、月经失调。,.,49,活动性肺结核症状,（二） 局部症状1. 咳嗽、咳粘液痰，可见黄白色脓性小块2. 咯血：痰中带血为主，也可由中大量咯血 3. 胸痛：往往为隐痛，若疼痛随呼吸运动而增剧时则表示该部胸膜受累。4. 呼吸困难：肺的代偿机能极大，轻度或中度病变不致引起呼吸困难。,.,50,活动性肺结核诊断,诊断标准 1、痰结核菌

21、检查阳性，确诊肺结核,.,51,活动性肺结核诊断,2、痰结核菌检查阴性病人,具下列情况之一者为活动性肺结核： （1）X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变，从未抗结核治疗过的病人； （2）X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变，正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程的病人； （3）原痰结核菌检查阳性病人，正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程者；,.,52,活动性肺结核诊断,(4)原菌阴抗结核治疗3个月，或初治菌阳抗结核治疗5个月、复治菌阳抗结核治疗6个月，中断治疗2个月，本次痰结核菌检查虽为阴性，但X线检查肺部结核病变较上一次胸片的

22、病灶明显增多或/和有新的空洞形，或结核中毒症状明显，血沉增快者； (6)如仅有本次胸片，至少观察3个月后，若新发现活动性病变、病变较前增多、新出现空洞、痰菌转为阳性，均视为活动性肺结核。,.,53,活动性肺结核影像学,.,54,2、慢性阻塞性肺疾病定义,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。,.,55,慢性阻塞性肺疾病症状,（1）慢性咳嗽：最早出现的症状，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 （2）咳痰：

23、一般为白色黏液痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 （3）气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。 （4）喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。 （5）其他：疲乏、消瘦、焦虑等但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。,.,56,慢性阻塞性肺疾病体征,（1）视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。 （2）触诊：双侧语颤减弱。 （3）叩诊：部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 （4）听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音

24、和（或）干性啰音。,.,57,慢性阻塞性肺疾病检查,1、肺功能检查 肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEVl%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低。,.,58,慢性阻塞性肺疾病检查,2.胸部x线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱、肺气肿改变。,.,59,慢性阻塞性肺疾病诊断,具有慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史。 确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%可以确认存在不可逆的气流受阻。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。级（轻度）FEV180%预计值级（中度）50%FEV180%预计值级（重度）30%FEV150%预计值级（极重度）FEV130%预计值或 FEV150%预计值伴呼吸衰竭,.,60,3、间质性肺病定义,间质性肺疾病：是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸