常见内科危重病人的护理常规ppt课件

1、、1、常见内科重症患者的护理常规指导老师：胡星澜，农五师医院内二科：樊伟娟，2、内容纲要、一、昏睡护理常规二、脑出血护理常规三、心肌梗死护理常规四、糖尿病酮中毒护理常规三、昏睡护理常规、昏睡是多种疾病重症阶段共同的临床表现。 浅昏迷的临床特征：意识丧失大部分，无自主运动，但强烈的皮肉之苦刺激(如压迫眶上神经)出现表情或运动反应，睁不开的瞳孔对光反射正常，存在眼角膜反射、眼乌珠运动、吞咽反射等。 深度昏迷的临床特征：神志全部丧失，对外界各种刺激无反应，眼乌珠固定，瞳孔扩大，眼角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失，4，护理评价：1.询问患者家属和熟人发病前情况，急性感染、高血压、冠心病、糖尿病

2、、肝病、肺源性心脏病、肾炎、 2 .评价患者体温、脉搏、呼吸、血压，留心呼吸中有无异味。 3 .检查瞳孔大小、光反射、两侧是否对称、皮肤颜色、肢体温度等。 4 .检查深度、有无浅反射异常、有无麻痹症、脑膜刺激症。 5 .观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。5、护理措施： 1、患者平卧，头偏一侧，取下活动义齿，确保呼吸道畅通。 2、叫昏迷者仔细观察病情变化，了解意识状况。 床使用床栏，躁动不安，谵妄患者，根据需要使用拘束带痉挛的情况，将开口器和牙垫放置在两臼齿之间，能够防止舌咬伤掉到舌头后面的人，为了不妨碍掉到舌头根部的呼吸，使用舌钳拉出舌头将床单保持平坦，保持干净，使其干燥，每2小时换一次体位，

3、或者翻身，有条件的人睡床。 擦床浴每天一次，保持全身皮肤清洁。 病情行政许可时，给予肢体被动活动，防止肢体萎缩和脚丫子下垂。6、4、不能闭眼者，用湿盐水纱布遮住眼睛，防止眼角膜损伤。 5、口腔护理2次/天，适当选择漱口水。 口唇干燥的人，打开涂润滑油膏的口呼吸的人，用湿盐水纱布掩盖口鼻。 6 .保持大小就变得流畅。 对于导尿管留置者，用1:1000的苄青霉素棉球每天消毒2次尿道口，流尿更换尿导入袋。 7、记录2.4时间的出入水量，交接床头。 8 .装备急救药品和器械。7、脑出血护理例行程序，内囊出血临床特点：急性发作，出现剧烈的头疼、呕吐，对侧肢体完全松弛性片麻理，常常头、眼转向出血病灶侧，呈

4、现“凝视病灶”状、“三偏”状的症状(片麻理、偏盲)，双侧瞳孔扩大。8、护理评价： 1、病史评价：有无高血压病史(高血压是脑出血的最常见病因)，有无发病前情绪变化、活动、力量等剧烈头疼病史，有无脑血管意外家族史等。 2 .身体评价：意识、瞳孔(两侧“针尖样”缩小是脑桥出血的特征表现)、语言功能、肌力、生命体征、脑膜刺激症等。9、肌力分级法，0级完全麻痹症的1级肌肉可以收缩，但不能动作的2级肢体可以在床面上移动，不能抬起3级肢体离开床面，但抵抗阻力的4级可以抵抗动作，但比正常5级正常肌力差，1.0、护理措施： 1 头冰袋可以降低头部温度，提高脑组织对缺氧的耐受力。 发病后2448内避免移动，保持病

5、房安静，对限制会面的谵妄躁动患者增加保护性床隔离栅。 2 .给予低盐、低脂肪、低胆固醇、维生素和容易消化的食物。 意识障碍者和吞咽障碍者给予鼻饲流质食物。 3 .根据医生的指示观察治疗和药物治疗效果。 静脉滴注2.0甘露醇时，应防止药物渗出，观察尿量，如在2.4时间内向医生报告尿量400mL。、1.1、4 .严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。 及时记录生命体征、意识、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质的变化。 头疼、呕吐、血压上升、意识障碍加剧、脉搏下降、呼吸不规定性等，必须警惕脑疝的形成。 患者打嗝、腹胀胃液呈咖啡色或解除黑色大便时，消化道出血应及时通知医生处理。 5 .确保

6、呼吸道畅通，吸入氧气。 昏迷者头部偏向一侧，适时吸痰以防止异物或痰液堵塞。 定时翻身预防吸入性肺炎和肺不张病。 1.2，6 .保持大便通畅，用力避免排便，进行腹部马杀鸡，遵照医师的指示使用拉肚子药物，禁止灌肠(颅内压增高不会诱发脑疝或再出血)。 7、保持麻痹症肢体功能，尽快进行肢体功能和语言康复训练，使患者尽可能恢复生活自我管理能力。 保持床单平整，皮肤清洁，防止褥疮的发生。 8 .给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗。1.3、健康指导：1.坚持低盐低脂饮食，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免禁止吸烟酒及暴饮暴食过度疲劳，预防突然地过度等不良刺激引起的再出血。 2 .按照医生的指示，特罗尔血

7、压的血脂等。 高血压者不得以自各儿增减降压药或使其无效。 3 .指导肢体功能麻痹症人员尽早进行肢体功能恢复训练。1.4、心肌梗死的护理规程、1 .皮肉之苦：由于最先出现的最突出的症状，患者烦躁、出汗、恐惧、有垂死感。 少数患者无皮肉之苦，最初表现为休克和急性心力衰竭。 全身症状发热、心动过速、白细胞增加等3 .胃肠症状皮肉之苦伴剧烈恶心、呕吐和上腹部胀痛4 .心率异常多发生于发病12周内，伴头晕乏力等症状5 .休克：收缩压低于80Hg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿润2 .心前区的皮肉之苦性质、程度、持续时间是否辐射到其他部位。 3 .血压、脉搏、心率、心率的变化。 4 .患者对疾病的认识程度和心

8、理负担能力。1.6、护理措施： 1、卧床休息：发病后1.3天内绝对卧床，洗脸、吃饭、排便、翻身等自我管理活动由护士协助完成。 对患者、家属说明绝对卧床不起的目的是减少心肌耗氧量，减轻心脏负荷，随着病情好转活动量增加。 2、皮肉之苦护理：皮肉之苦能使患者烦躁不安，加重心脏负担，容易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵照医嘱给吗啡、杜冷丁皮下或肌肉注射，用硝酸甘油静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。 随时询问患者的皮肉之苦变化。 3、吸氧：为了增加心肌氧气的供给，继续吸氧24L量。1.7、四、保持情绪稳定：当患者心目中皮肉之苦剧烈时，需要在患者身边安慰患者，给予患者心理支持。 5、膳食护理：第一个2.3以流

9、质食物为主，随着病情好转，逐渐转变为半流质食物、软食和普通食. 饮食是低脂肪容易消化的食品，需要少量的饮食。 6、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜颜色、心率、心率、尿量，发现异常立即报告医生，协助抢救。1.8、7、排便护理：指导患者养成每天定时排便的习惯，可以按照医师的指示缓解拉肚子，也可以指导患者不要用力，以免诱发心力衰竭、肺栓塞、心脏骤停。 8、血栓溶解护理：发生于心肌梗死6 h内者，可按医嘱进行血栓溶解治疗，目的是再次开通闭塞冠脉，再次灌注心肌。护理工作是询问患者有无活动性出血、脑血管疾病等血栓溶解禁忌症，遵照医生的指示迅速调制血栓溶解药物，注射，使用链激酶需要皮肤试验的

10、药物后，在有无发热、皮疹等抗变态反应投用留心药物期间， 黏膜及内脏出血是否发生，特别是消化道出血要注意用药后监测心电图、心肌酶催化剂及凝血时间，判断血栓溶解的疗效。1.9、健康指导：1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖、运动不足等不良因素。 2、合理调整饮食，适当特罗尔饭量，忌刺激性食品、烟、酒，不吃动物脂肪、胆固醇、热量、糖类含量高的食物，多吃蔬菜和水果。 3 .避免紧张、疲劳、感情兴奋、便秘、感染等各种诱发因素。 4 .注意劳逸结合，康复期间适当进行康复。 5 .遵医嘱服药，定期在门诊随访，继续治疗。 6 .指导患者和家属在病情发生突然地变化时，采取简单的应急措施。2.0、

11、糖尿病酮中毒护理常规、临床表现：初感乏力、极度口渴、多尿多饮、严重酸中毒时出现深呼吸腐烂苹果味、困倦、烦躁，病情更严重脱水、尿量减少、皮肤干燥、脉搏细速和血压降低。 晚期各种反射迟钝，而且消失，处于昏迷状态。2.1、糖尿病酮中毒护理规律、护理评价：有木有恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。 2 .有无呼吸困难，呼吸中有无腐烂的苹果味。 3 .皮肤弹性、有无眼乌珠下沉、精神面貌等等。 4、诱因：胰岛素量不足、治疗中断、饮食失误等，2.2、护理措施： 1、安排专职人员护理，密切观察病情变化。 2、恶心呕吐的护理：迅速建立静脉通路，观察尿糖和酮体状况。 3、加强对意识状态、瞳孔大小及反应、体温、呼吸、血压和心率等症状的观察，监测并记录血糖、血酮、血气分析的变化，协助医生治疗。 4 .注意安全，意识障碍者应卧床休息，及时翻身，保持皮肤完