危重病人的病情观察及护理知识课件

1、危重病人的病情观察和护理、病情观察的概念，1 .病情观察是医疗从业者在诊疗和护理工作中运用视觉感知、听觉嗅觉、触觉等感觉器和辅助工具获取患者信息的过程。 2、观察是连续的，病情变化是动态的，发展的，要求护士具备扎实的医学知识和丰富的临床经验来观察病情。二症状观察的意义、二、一、三、四、看护者应具备的条件、“五勤”:勤巡、勤观察、勤问、勤思考、勤记录、触觉表现了解体表的温度、大气湿度、弹性、器官外形、大小的柔软、迁移率和波动感等。三病情观察方法，触诊，可通过耳朵直接听到患者的声音，咳嗽时，可以用咳嗽的声音、声调、持续时间、剧烈程度分析患者的病情。 在听诊器中，也可以听到患者的心音、心率、呼吸音、

2、肠鸣音等。 患者的全身状态如年龄、性别、营养状况、意识状态、表情、姿势体位、体力活动状况可观察到皮肤、呼吸、循环状况、分泌物、排泄物的性状、数量，患者的症状和生命体征等。听诊、视诊、通过患者及其家属的对话、病历资料和检验报告等了解患者的病情。三种病情观察方法、间接观察法、皮肤、粘膜、呼吸机、胃肠分泌物、排泄物等多种反常的气味，有助于判断患者的病情。 手指被敲击或手掌敲击被检查部位的体表，由此能够知道被检查部位的脏器的大小、形状、位置和密度，例如肺下界、心界的大小、腹水的有无和腹水的量等。嗅诊、探诊、四危重病人的病情观察点，(1)体温观察点：温度的高低、热型和伴随的症状。 正常值是当36 37体

3、温低于3.5或上升至突然地4.0以上，则病情严重，提示危重病人病情观察重点，(2)脉搏观察重点：脉搏数、节奏和强弱。 正常成人60100次/分钟脉搏少于6.0次/min或多于140次/min出现间歇脉，脉搏短，提示病情有变化。 危重病人的病情观察点，(3)呼吸观察点：呼吸频率、节奏、深度、呼吸音、有无呼吸困难、呼吸机闭塞等。 正常1.4次/分呼吸严重受到抑制时，能进行点头等呼吸或潮式呼吸的成年人呼吸频率超过或低于4.0次/min，是病情严重的征兆。 危重病人的病情观察重点是(4)血压正常收缩压100 mmHg或平均动脉压(平均动脉压舒张压1/3脉搏差) 70 mmHg，血压低于该数值时应考虑休

4、克可能性的舒张压超过9.0 mmhg称为高血压。 观察危重病人病情的重点是： (5)意识正常，意识清醒，回答流畅，有睡意：轻度意识障碍。 患者在一直睡着的状态下被唤醒，醒后能够正确回答问题，但是反应迟钝，停止刺激后马上就睡着了。 意识模糊：意识障碍程度深，对周围环境漠不关心，回答短钝，表情淡漠，时间、场所、对人物的方向性完全或部分障碍。 昏睡：患者在睡眠状态下，难以清醒，接近不能节约人事的状态，强烈刺激即可清醒。 但是，不听答案，马上睡觉。 观察危重病人病情的重点，谵妄状态：意识清醒下降时云同步出现多种错觉，幻觉，有的内容有恐惧，患者常紧张，恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。 思想不一

5、致，理解困难，有时会出现片断的妄想。 患者的方向力全部或部分丧失，很多患者显示出自我方向力，周围的环境方向性丧失。 谵妄状态常常在夜间加重，白天和夜晚都加重。 昏迷：是最重要的意识障碍。 根据以下评价标准：浅度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。葛拉斯戈昏迷评分法、葛拉斯戈昏迷评分法(GCS )是医学上做评估患者昏迷度的方法，是英国葛拉斯戈高等院校两位神经外科教授于1974年发明的做评估昏迷的方法。 葛拉斯戈昏迷指数的评价分为睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数合计为昏迷指数、葛拉斯戈昏迷评分法、睁眼反应(e ) 4分：自然睁眼(spontaneous) 3分：呼吁会睁眼(to spee

6、ch ) 2分：有刺激和皮肉之苦睁眼(to pain) 1分：对刺激无反应(none) C分：不能张开的语言反应(v，Verbal response) 5分：说话有条理。 4分：可以回答，但有时不回答问题(confused )。 三分：会说单词。 2分：发出声音。 1分：没有任何反应。 t分：插管或气割不能正常发音，葛拉斯戈昏迷评分法，肢体运动(m，Motor response) 6分：可指令的动作(obey commands )。 5点：施加刺激后，可以特定皮肉之苦的位置(localize )。 4分：对皮肉之苦刺激作出反应，肢体收缩。 3分：对皮肉之苦刺激作出反应，肢体弯曲。 2分：对皮肉

7、之苦刺激作出反应，身体伸展。 1分：无任何反应(no response )，葛拉斯戈昏迷评分法，昏迷度以e、v、m 3者分数合计评价，得分值越高，意识状态越好，1.4点以上为正常状态，7分以下为昏迷，昏迷度越重者昏迷指数越低，3分以上为脑死亡或预后极差。 轻度昏迷：从1.3分到1.4分。 中度昏迷： 9分钟至1.2。 严重昏迷：3- 8分钟。 意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，皮肉之苦刺激出现痛苦表情和身体后退等防御反应。 存在眼角膜反射、瞳孔反射、眼乌珠运动、吞咽反射等。 中度昏迷：对周围物体和各种刺激无反应，对剧烈刺激出现防御反应，眼角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼乌珠不转动

8、。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激无反应。 浓淡反射全部消失了。 葛拉斯戈氏昏迷评分，危重病人病情观察点；6 )瞳孔正常直径为2.54毫米，两侧等圆，对光反应敏感的瞳孔扩大和固定显示心跳停止，瞳孔缩小显示有机磷和药物中毒，其大小为脑疝形成。危重病人的病情观察点、(7)尿量小于正常30ml/h的25ml/h称为尿少，小于5ml/h的称为尿闭，发生脱水休克，提示危重病人的病情观察点时，(8)休克指数、休克指数、心率收缩压比为0.5，血液容量正常1轻度休克， 出血2030 1表现为休克1.5、出血3050 2表现为重症休克、出血50%、危重病人症状观察点，(9)皮肤黏膜苍白四肢湿冷表现为休克时皮

9、肤和嘴唇甲床噻菌灵表现为缺氧的皮肤黏膜黄染可能由肝细胞性、溶血性或梗阻性黄疸引起的皮肤黏膜广泛出血表现为凝血功能障碍观察危重病人病情的重点、(1.0 )心理状态对患者心理状态的观察在患者对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面观察其语言和非语言行为、思考能力、认知能力、情绪状态、感知情况等正常有木有。 危重病人常常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。危重病人护理、危重病人护理、呼吸机病人、危重病人护理要点；(1)严密观察病情：必要时按15-30分别观察、记录。 内容主要有生命体征、意识、瞳孔的变化。(2)保持呼吸机通畅：鼓励患者抚摸有效

10、的深呼吸及背部，帮助痰液咳嗽，昏迷患者将头偏一侧，用吸器吸痰液，及时进行雾化吸入，预防肺衰竭、坠落性肺炎等并发症。 (3)保证患者的安全，对昏迷、谵妄患者应注意安全，需要在床上停下或使用保护工具。 对于紧闭的人，张开嘴，用舌钳保护不咬舌。危重病人护理要点；(4)加强基础护理：应加强口腔、皮肤、眼部护理。 (5)补充营养和水分：增进患者饮食，保证危重病人营养和水分摄取，维持体液平衡，不能进食者，可采用鼻饲法提供完全胃肠外营养。 (6)保持二便通畅：有尿潴留可以无菌引导尿，泌尿系防止感染。 如果有便秘的话请解除。 危重病人的护理要点是： (7)保持各种管道的流畅度：固定、安置安全，防止扭曲、堵塞、压迫、脱落等现象。 有些导管逆流不能防止感染。 (8)保持患者的最佳心理状态：危重病人出现各种心理问题，如恐惧、焦虑、悲哀、消极、可疑、绝望等。 因此，必须采取有效的护理措施，保证患者的良好心理状态。 总之，危重病人需要