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文档简介

1、影像检查临床申请单的书写规范,肥城市安驾庄镇卫生院 桑德胜 201607,1,.,医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助科室检查。 要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单，使放射科医师明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，也就是说申请放射检查的目的是什么?或者说需要放射科帮助你解决什么问题?从而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。,2,.,我们发现在平时工作当中,临床医生往往由于病号多、工作忙碌而忽略规范填写申请单的重要性,表现为： 1.一般项目填写不全（如性别、年龄、住院号、床号等）； 2.临床病史不填写或填写不全或出现空项

2、； 3.有以往影像学检查结果但不填写； 4.基本的体格检查填写不全或出现空项； 5.实验室检查经常空项； 6.无临床诊断等。,3,.,申请单的书写不规范的危害,申请单的书写不规范，会给放射科医生的检查诊断造成不必要的麻烦和误导，甚至引起误诊、漏诊。更有甚者，可能引发不必要的医疗纠纷。,4,.,放射科总结了以下几点,供临床医生参考：,1、书写申请单的字迹一定要清晰。让人看后对申请单的内容一目了然，避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。 2、对申请单所列病人一般信息应该全面而且准确无误地填写。一些疾病的诊断跟性别、年龄、职业史等有很大关系，如果这些内容填写不全面，往往会直接影响诊

3、断结果。,5,.,3、对病人的概要病史应该抓住重点,有的放矢。该写的体格检查应该如实地反映在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。要求围绕检查的目的和部位，重点、简明、扼要地描写，如申请胸部外伤病人CT扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边，大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?可以说,放射科的诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的,有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断。,6,.,4、对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给放射科诊断提供更多的相关信息。 5、对检查部位和目的填写,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚并且要求准确详细。比如颈椎、胸椎、腰椎的检查最好要写明是椎体还是椎间盘（因扫描方式不一样），并大致注明你想除外是哪几个椎体或椎间盘的病变，这样就会更有针对性。,7,.,有些病变的诊断标准是“双标准”，即临床标准和影像标准在很多情况下是不一样的。 希望临床医师能认真填写影像检查申请单中的每一项内容，同时放射科医师更需加强与临床医师的经常性、多方面的沟通与交流，知道临床需要我们做什么。只有这样，放射科才能更好的为临床相关科

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