透析患者血管通路护理课件

1、血液透析患者血管通路护理,前 言,血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提 ，我们将血管通路称之为尿毒症患者的“生命线”。,目 录,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉脉插管等。 长期性血管通路：自体动静脉內瘘、移植血管內瘘。 半永久性血管通路(长期)：带cuff的中心静脉插管。,自体动静脉內瘘为第一选择 其次为移植血管內瘘 再次为带cuff的中心静脉插管 插图片,中心静脉导管使用与维护,中心静脉导管分类：,1.不带cuff的中心静脉导管（临时性导管） 使用原则和使用时间为： （1）颈部静脉留置导管使

2、用原则上不得超过4周，如 果预计需要留置4周以上，应当采用带cuff的留置导管。 （2）股静脉留置导管使用原则上不得超过72小时。 选自血液净化学,中心静脉导管分类：,2.带cuff的中心静脉导管（长期性导管） 随着社会的老龄化，高血压、糖尿病、冠心病合并肾衰竭的病人不断增加，血管条件差，肢体动静脉內瘘并发症发生率明显增高，严重影响到病人的透析治疗效果及生存质量，因此带cuff中心静脉导管目前在全球已得到广泛应用，其优点是导管生物相容性好，导管可以与皮肤固定牢固，其cuff可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，减少了感染发生，大大延长了使用寿命。,中心静脉置管部位,临时性导管置管部位： 经皮股

3、静脉置管 经皮颈内静脉置管 经皮锁骨下静脉 长期导管置管部位： 首选右侧颈内静脉 其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉 选自血液净化标准操作规程,三种置管的优缺点比较,选自血液净化学,只有颈内静脉和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，最好不在有內瘘或准备做內瘘的一侧使用中心静脉导管,K-DOQI指南,必须进行影像学检查确定插管深度，对于颈部或锁骨下静脉插管，插管的顶端应达到腔静脉或右心房连接处水平，以保证足够的血流；同时早期发现气胸或血胸。（带cuff:心房：不带cuff:上腔静脉） K-DOQI肾脏病预后质量指南,推荐超声引导下置管，以减少置管手术的并发症。 股静脉插管最少要达19cm，以保证导

4、管到达下腔静脉，以减少再循环；不带cuff的导管保留时间不要长于7天，其仅用于卧床病人。,置管前的超声检查,中心静脉穿刺置管前可先通过超声检查确定血管位置及走行 观察血管壁及管腔情况 了解血管内血流充盈状况，血流的速度，血流的性质 了解待穿刺血管与周围组织器官的关系,中心静脉导管使用与维护,导管护理评估内容： （1）导管皮肤出口 每次使用前后，要对插管处皮肤出 口外观评估，有无红肿、分泌物、压痛、出血渗液 等；如果是临时导管要查看缝合针的固定情况，如果 是长期导管，观察cuff有无牵拉、脱出的现象。 （2）导管外接口部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度， 如果发现血流量不足，要及时报告医生，通

5、过超声及 影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成。 （3）病人体征 有无发热、寒战、疼痛等症状及程度，有 无其他不适主诉。,2、常见并发症护理,3、卫生宣教及自我护理,1、护理流程,长期留置导管护理 带cuff中心静脉留置导管,选自血液透析专科护理操作指南,长期留置导管护理,1、治疗盘（盘内备有1块一次性无菌治疗巾）,3、手消毒液,5、无菌棉球缸、换药碗（内含无菌纱布）,2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签、,4、无菌手套、贴膜（胶布）,换药用物准备,长期留置导管的护理流程,长期留置导管的护理流程,2.揭开敷料，检查置管处有无渗血、渗液、红肿，皮肤有无破损（缝线有无脱落）,1.检查敷料是否干燥

6、，有无血渍、污渍，戴手套。,3.以置管处为中心顺时针旋转，消毒范围直径达8-10cm，消毒3遍，并清除导管入口处的血垢,4.导管消毒，严格遵守无菌操作原则，切忌反复涂擦,5.在导管入口处覆盖2-3块无菌纱布，并妥善固定注明换药时间。,长期留置导管的护理流程,换 药 流 程,长期留置导管的护理流程,通管用物准备：,1、治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗巾，5ml注射器3副（抽有2ml盐水），肝素一支、20ml注射器3副、一次性肝素帽2个） 2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签 3、无菌手套 4、手消毒液 5、无菌纱布罐 .,长期留置导管的护理流程,长期留置留置导管的护理流程,长期留置导管护理流程,1.

7、打开导管外层敷料，戴手套,2.打开无菌治疗巾1/4面，垫于导管下,3.分别螺旋式消毒导管肝素帽及导管管口、导管管夹2遍,4.检查导管夹子处于夹闭状态，取下肝素帽弃掉，将消毒后的导管置于治疗巾1/2无菌面,5.再次消毒管口,通 管 流 程,长期留置导管护理流程（续）,7.检查是否有血凝块，如有血凝块。再次回抽1ml 并推注，推注距纱布距离10cm,通 管 流 程,6.分别用2-5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，推注在纱布上,8.判断导管通畅，消毒管口，弹丸式推注10ml生理盐水冲洗导管，导管外露部分没有血液残留，遵医嘱注入封管液。,9.无菌肝素帽封闭动、静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定

8、。,图片,图片,肝素封管法肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器） 第二部：用10ml注射器将生理盐水各10ml注入动静脉管腔内 第三部：根据管腔容量用5ml注射器注入相应剂量的肝素或肝素盐水 动静脉夹子一旦夹闭，请勿打开,中心静脉导管使用注意事项,1.置管部位如为颈部，操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾 遮盖口鼻，头偏向一侧。 2.根据导管容积定量抽取中心静脉导管管腔内肝素盐水。 3.导管端口连接紧密，防止空气进入管路。 4.打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓 塞。 5.导管保护帽为一次性使用，不能重复使用。 6.置管处敷料保持清洁、干燥，粘

9、贴位置准确。,长期留置导管护理,选自血液净化学,1.感 染,长期留置导管的常见并发症,2.血流不畅,3.出 血,长期留置导管的常见并发症,感染的分类和处理,长期留置导管的常见并发症-感染,长期留置导管的常见并发症-感染,临床表现: 导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热、痛，并有脓性分泌物溢出。,导管出口部感染,长期留置导管的常见并发症-感染,长期留置导管的常见并发症-感染,导管出口部感染,长期留置导管的常见并发症-感染,治疗: 局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消退（遵医嘱百多邦、庆大霉素）,长期留置导管的常见并发症-感染,长期留置导管的常见并发症-感染,隧道感染,临床表现、

10、治疗： 皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。 治疗须使用有效抗生素2周(遵医嘱)，严重 者要拔管,长期留置导管的常见并发症-感染,长期留置导管的常见并发症-感染,临床表现、治疗: 血透开始1小时左右，出现畏寒、全身颤抖，随之发热，立即查血常规、血培养、全身应用抗菌素(遵医嘱),血源扩散性感染,长期留置导管的常见并发症-感染,严格执行无菌操作,常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，一般用消毒液由内向外消毒，直径大于10cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性较好的3M伤口敷料并给于妥善固定,换药时,应观察穿刺部位有无感染迹象，若导管不完全滑脱或感染，应拔除而不应推入,感染的预防,长期留置导管的常见并发症

11、-感染,长期留置导管的常见并发症-感染,血流不畅的常见原因,长期留置导管的常见并发症血流不畅,4、血栓形成,1、导管塌陷,3、导管贴壁,2、导管扭曲,长期留置导管的常见并发症-血流不畅,长期留着导管的常见并发症血流不畅,导管塌陷,处理： 泵速可适当降低，以减轻导管内负压，或从泵前输入少量生理盐水以缓解导管和血管内的负压，经过以上处理，仍血流不畅者，则应考虑导管打折,长期留置导管的常见并发症-血流不畅,长期留置导管的常见并发症血流不畅,导管贴壁,处理： 与患者移动、吞咽、咳嗽等动作使置管受到牵拉有关，嘱患者改变体位或轻轻转动置管，使置管不再紧贴血管壁，导管口处于漂浮状态而达到满意的血流量,长期留

12、置导管的常见并发症-血流不畅,长期留置导管的常见并发症血流不畅,导管扭曲,处理： 调整导管，使导管顺应插管的方向,长期留置导管的常见并发症血流不畅,长期留置导管的常见并发症血栓形成,血栓形成,处理： 尿激酶溶栓,导管溶栓,原则 严格执行医嘱，鉴定知情同意书； 严格无菌操作，确保安全； 严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞； 尿激酶应现配现用，导管内用量准确；,尿激酶溶栓,NKF-DOQI尿激酶使用方案： 1、尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素。 2、用3ml注射器或其他小型注射器缓慢地把尿激酶（1ml或足够充盈导管 腔的量）注入堵塞的导管腔（尿激酶5000u/ml)。 3、如有必要，用生理盐

13、水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml,用 尿激酶1.0ml，盐水0.3ml）。 4、每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次，把有活性尿激酶推向导管远端。 5、抽吸导管。 6、如有必要，重复上述步骤。 NKF-DOQI美国肾脏基金会,尿激酶溶栓,注意 ：如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。,尿激酶溶栓,溶栓注意事项,长期留置导管的常见并发症出血,出血的常见原因,血透过程中应用抗凝剂，同时由于肾衰患者血小板大多低于正常。 透析后留置导管处易反复渗血。,长期留置导管的常见并发症出血,出血的护理,一旦发生应局部压迫止血，或用冰袋冷敷指压2030分钟

14、，必要时拔管止血， 并叮嘱患者头部不能剧烈运动， 要静卧休息。,长期留置导管护理,1.养成良好的个人卫生习惯,2.不宜剧烈活动,3.衣服选择,4.自我观察,卫生宣教及自我护理,卫生宣教及自我护理,卫生宣教及自我护理,1.对留置导管的患者应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性， 由于导管位置固定和长期使用易发生感染，嘱患者保持置管处敷料 干燥，如敷料潮湿应立即更换，避免管口和导管皮肤出口污染。 2.留置导管时嘱患者不宜剧烈活动，活动和睡眠时避免压迫导管，以防 血栓形成和血管壁损伤；穿脱衣服时注意保护，最好是宽松及前扣式 上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引起出 血。一旦脱

15、落应立即压迫止血，并立即就诊。 3.颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导管皮肤出口。,卫生宣教及自我护理,4.股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90，勿过多起床活动，并保 持局部清洁，防止大小便污染置管部位并加强换药。 5.如淋浴的患者一定要将留置导管和皮肤出口处用3M胶布密封，以免 淋浴后感染。图片 6.随时观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入， 应立即局部压迫固定，并到医院就诊。 7.置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，以防感染。如发现置管出皮肤红或少 许渗液，可用碘伏涂擦或按医嘱处理，局部出现红肿热痛现象应立 即就诊,如有以下情形，应立即来院就诊,1.导管留置处有红、肿、热、痛之发

16、炎现象； 2.导管固定缝合线脱落，先制动； 3.导管末端肝素帽松脱时可能造成感染； 4.导管置管处渗血，请先压迫； 5.导管不慎脱落时，先压迫管口止血。,中心静脉留置导管护理,1.股静脉置管患者卧床时床头角度应小于40，患者可短 距离行走，但禁止做轮椅，以防导管打折扭曲。 2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝 合，以防导管脱落。 3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或更换新 导管，不要重新送回血管内。 4.每次透析时或换药都要观察导管出口有无红肿、渗出等， 若存在应立即报告医生，并及时做出相应处理。,中心静脉留置导管的护理（续）,5.避免重复使用肝素帽，建立使用一次性肝

17、素帽。 6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医务人 员自身有呼吸道疾病，为相互保护，建议戴口罩及无菌手 套。 7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘伏消毒后无菌纱布或 透气薄膜覆盖，禁用密闭的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他 药物（如庆大霉素、百多邦等）,中心静脉留置导管的护理（续）,8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要注意规范，严格遵守三步 封管法。 9.导管螺口处有血渍，可用酒精纱布或安尔碘清洁处理。 10.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置。一旦夹闭，请勿轻 易打开。 11.对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析 静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭 曲等并发症。

18、,中心静脉留置导管的护理（续）,13.尽量避免使用留置导管输液、输血或抽血。 14.及时治疗鼻腔及其他部位致病菌的感染。 15.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法。目前没有专业的淋浴敷贴，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围粘帖固定，小心淋浴。,动静脉內瘘护理,选自血液透析中心培训手册、血液透析用血管通路护理操作指南,动静脉內瘘护理,內瘘术前护理和宣教 內瘘术后护理和宣教 內瘘的评估 內瘘血管通路的日常护理,內瘘手术部位选择,腕部：头静脉和桡动脉吻合（标准內瘘） 尺动脉贵要静脉 贵要静脉桡动脉 肘部：肱动脉或其分叉以下桡动脉、尺动脉头静脉、 贵要静脉或肘正中静脉 下肢：足背动脉大隐

19、静脉 胫前动脉或胫后动脉大隐静脉 原则：先上肢后下肢 ,先远心端后近心端， 先非惯用侧后惯用侧,动静脉內瘘术前护理和宣教,1.心理护理：术前向患者耐心讲解手术的目的、方法以及手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑、烦躁不安、紧张恐惧的心理。告诉患者造瘘只是小手术，不必紧张，并告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能出现的一些不适，如疼痛，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对。,动静脉內瘘术前护理和宣教（续）,2.血管护理：应早期对欲进行內瘘手术的血管进行保护极为 重要。嘱患者避免在术侧肢体穿刺、输液、采血等操作， 局部皮肤保持清洁，勿抓伤，碰伤皮肤，以防术后感染 3.內瘘前不宜使用肝素等抗凝剂，以防

20、术中或术后出血。 4.术前进行皮肤准备，用肥皂水清洗造瘘侧手臂，并修剪指 甲。,动静脉內瘘术后护理和宣教,1.动静脉內瘘形成后 嘱患者将內瘘侧肢体抬高至水平以上 30，以利静脉血回流，可以减轻內瘘侧肢体肿胀。 2.术后24小时观察內瘘通畅与否及全身情况 观察患者是心率、呼吸是否改变，询问患者有无胸闷、 心悸。观察內瘘吻合口侧手臂手指末梢血管充盈情况， 如手指麻木、发冷、疼痛难忍。观察內瘘吻合口处有无 血肿，局部有无渗血。 观察內瘘血管是否通畅。首先触 摸內瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听是否有杂音， 如听不到杂音或触摸不到应查明是否局部敷料包扎过紧， 以致吻合口及静脉侧受压。,动静脉內瘘术后

21、护理和宣教（续）,3.禁止在造瘘侧手臂进行测量血压、静脉输液、抽血等操作， 以免造成內瘘闭塞。 4.內瘘术后及时做好患者的宣教工作。 告知患者要保持內瘘侧手臂的清洁、干燥、防止敷料潮 湿，引起感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂衣袖 要宽松，睡眠时避免侧卧与造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能 提重物，并不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判断內瘘 是否通畅：每日触摸內瘘静脉处有无震颤，如触及震颤表 示內瘘通畅。,动静脉內瘘术后护理和宣教（续）,术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进內瘘早期成熟：每 日用內瘘侧手臂捏握橡皮球34次，每次1015min。局部肿胀者可用 热敷內瘘侧手臂。 5.內瘘成熟前，如

22、果患者病情突然加重，如发生高血钾、急性心衰、严 重酸中毒、血肌酐升高等而急需血透时，不宜过早使用內瘘，以免引 起血肿。可采用临时性血管通路。 6.內瘘成熟的早晚取决于患者血管自身条件、手术情况及术后配合情况。 一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚、显露清晰，突出于皮肤表面，有 明显动脉震颤或搏动），內瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足 够的血流量时才算成熟。,內瘘的评估,內瘘的评估,內瘘成熟可穿刺的标准： 1.內瘘伤口愈合，皮肤完好。 2.血管扩张均匀、有弹性。 3.內瘘处听诊杂音清晰。 4.手掌心触摸內瘘处有震颤。,如何评估內瘘功能,主观判断（经验性）触摸 內瘘血管B超： 穿刺前对內瘘进行血管彩

23、超多普勒超声检测，可通过对检测结果仔细判断，并结合患者內瘘的临床表现，考虑穿刺时机，合理选择穿刺部位和方向，采用合理的穿刺方法，并采用合适的首次使用血流量，对合理使用新瘘很有帮助，同时减少医患纠纷。,內瘘血管通路的 日常护理,个人卫生管理,1.保持全身皮肤清洁，定期洗澡和更换内衣。 2.每日用温水及皂液清洗內瘘侧肢体，注意避开穿刺针眼 处。 3.尽量穿袖口宽松，棉质、柔软的衣服。 4.內瘘侧肢体不要佩戴手表和过紧的饰物，夜间睡觉不要 将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧造瘘侧，不要提重 物。,內瘘血管通路日常监测,1.教会病人监测內瘘通畅情况，分别在每日起床后、吃饭 前、睡觉前等特殊时间段检查內

24、瘘震颤、搏动、杂音情 况，并养成记录的习惯。每日检查23次，及早发现问 题，及时就诊。 2.每日观察內瘘的穿刺处有无渗血、肿胀。如发现渗血， 应该先轻压局部止血。有肿胀时给予冷敷，透析后24小 时内禁止热敷，24小时后确认不再渗血时可热敷消肿。,透析间期异常情况早期处理,1.在受凉、血压低、低血糖的状态下，如果內瘘处疼痛， 杂音减弱或消失，应首先给予保暖，握拳运动，采用消 炎、止痛、活血类软膏局部揉搓，肢体近心端间断给予 加压，若效果不佳及时到医院就诊处理。 2.睡眠时，尤其在天气寒冷时，注意內瘘侧肢体放入棉被 中，避免受压、受凉，可采用保暖袖套保护。 3.如果透析中有低血压出现，回家后要特别注意內瘘侧肢 体，增加內瘘监测频率。,透析间期异常情况早期处理（续）,4.