干燥综合征诊断与治疗ppt课件

1、干燥综合征诊断与治疗,安徽省立医院风湿免疫科 厉小梅 2013年7月27日,干燥综合征(SS),SS患病率约0.33%0.77%,全球发病率第二位的自身免疫病 累及唾液腺、泪腺等外分泌腺，并累及肺、肝、肾等内脏器官,历 史,1888 Hadden首先报道一例口干燥症妇女； 1892 Mikulicz发现一位农民肿大腮腺内有大量圆形细胞浸润； 1925 Gougerot描述三例唾液腺和粘液腺萎缩病例； 1933 瑞典眼科医师Henrik Sjgren提出sjgrens syndrome； 1953 Morgan首次认为上述两种病理一致 1956 Block将SS分为原发性和继发性两种； 1980

2、s 发现抗SSA抗体和抗SSB抗体。 1995Moutsopouios 自身免疫性上皮炎,干燥综合征的临床表现,一般表现：低热、乏力、昏睡、抑郁、 认知功能下降和易怒可引 起劳累，生活质量下降。 腺体表现：唾液腺、泪腺 腺外表现：皮肤粘膜 关节肌肉 心脏 肺 消化道、胰腺 肾 神经系统 血液系统 淋巴系统 其他,临床表现,眼：干燥性角膜炎、干涩、异物摩擦感和烧灼感、视力模糊、畏光。 鼻：鼻衄、鼻腔干燥结痂、黏膜萎缩、嗅觉不灵 口：舌苔干燥、发粘有皱褶、口干、口臭、猖獗齿、唾液腺肿大、口腔溃疡、吞咽困难、味觉改变、反复念珠菌感染。 咽喉：干燥疼痛,皮肤干燥、常伴瘙痒、并因搔抓导致外伤；由于反复搔

3、抓刺激，局部组织肥厚，色素沉着而出现苔藓化。 特征皮肤损害：多形、光过敏等，这些损害与亚急性皮肤红斑狼疮患者在临床上所见到的是相同的，提示在pSS患者和SLE患者有相同的皮肤病变。 其它皮肤病变：结节性红斑、网状青斑、血小板减少性紫癜、皮肤淀粉样变、环状肉芽肿、结节性血管炎、肉芽肿性脂膜炎。 皮肤血管炎：小血管炎为主，危及生命的血管炎主要与冷球蛋白血症相关。 雷诺现象,关节痛 少数患者有关节炎 肌炎,肺受累普遍，常见症状 支气管内膜干燥引起的干咳。 反复感染、肺间质纤维化 X线胸片表现为间质样变化。 CT检查发现多数患者的肺段支气管壁增厚，少数患者肺野出现毛玻璃或细结节状改变。 血气分析显示轻

4、度低氧血症。,食管干燥导致吞咽困难 萎缩性胃炎 肠吸收不良引起营养不良、腹泻、便秘 胰腺：胰液减少、急慢性胰腺炎、亚临床型胰腺炎 肝脏：慢活肝、原发性胆汁性肝硬化,肾小管间质损害为主，多见肾小管酸中毒I型、肾性尿崩。 氨基酸尿、肾性糖尿、有临床症状的肾小球肾炎少见。 两型SS相关肾病（肾小管64:475-87. Vitali C,et al.Ann Rheum Dis 2013:72:476-8.,干燥综合征分标准的缺陷,1、过于复杂，不利于临床实践 2、含主观症状，客观性较差 （如口干、眼干3个月以上） 3、部分客观指标重复性不好 （如Schirmer试验、唾液流量）,ESSG 2002,美

5、国风湿病学会（ACR）干燥综合征分类标准的形成,美国风湿病学会诊断标准： 专家同意的方法： SICCA组（干燥国际合作联合组） 标准需要： 明确 易于应用 特异性高 确立良好的客观实验 与疾病的系统性表现、眼部、口腔特征具有明显相关性。 Shiboski SC,et al Arthritis Care Res 2012;64:475-87,2012-ACR干燥综合征分类标准,15,1、血清抗SSA和/或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子阳性同时伴 ANA1：320； 2、OSS染色评分方法（ocular staining score）3分； 3、唇腺病理活检示淋巴细胞灶1个/4mm2 (4mm

6、2 组织内至少有 50个淋巴细胞聚集)。 以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为干燥综合征。,角结膜染色,16,（刚果红染色角膜）,丽丝胺绿染色结膜,荧光素染色,角结膜染色-结膜染色,17,OSS评分标准中将每只眼分为鼻侧结膜、颞侧结膜、角膜三部分 I：其中鼻侧和颞侧结膜按照睑裂区结膜着染点的数量进行评分： 10个着染色为0分 10-30个着染色为1分 30-100个着染色为2分 100个着染色为3分，故结膜最高分为6分,角结膜染色-角膜染色,18,角膜染色根据着染色的数量、形态、

7、分布进行评分： 无着染色为0分 1-5个着染色为1分 6-30个着染色为2分 30个着染色为3分，故角膜最高分为6分。 综上取单只眼结膜和角膜染色之和=3分即为阳性。,角结膜染色分级,Gd,Gd,Total Grade for Three Fields, Ranges from 0-12, per eye,Gd,类风湿因子72 抗核抗体92 抗SSA80 抗SSB40% 抗线粒体20 抗甲状腺抗体50 抗唾腺管抗体30 抗着丝点抗体12,免疫学异常,下唇唾液腺活检,灶性指数（FS）分级,反映灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎的程度 0级：无淋巴细胞侵润 1级：小于1个灶 (0FS1) 正常：23（女）

8、；9（男） 2级：大于1个灶 (1FS2) 3级：大于2个灶 (FS2),SS患者的外分泌腺中的淋巴细胞浸润,对 照,S S（大量淋巴细胞浸润）,厉小梅，等. 中华医学杂志，2007.,S S（生发中心形成）,鉴别诊断,MSG活检通常用来确诊SS。导管外周的淋巴细胞浸润病灶，才能确诊为SS。若活检发现非特异性的散在的淋巴细胞浸润、纤维化或脂肪变性，则不能诊断SS 病灶数超过1个，活检也并不总对SS具有特异性。尸检和健康成人的标本中有15%20%的标本病灶数超过。 血清学检查结果与活检发现的病灶数量相关，尤其是ANA和SSA抗体、SSB抗体,干燥综合征的活动指数？,欧洲风湿病联盟（EULAR）S

9、S工作组,干燥综合征的治疗,JAMA,July28,2010-Vol304,No.4,干燥综合征治疗-目前尚无法根治,.,29,干燥综合征治疗的现状,1.目前没有治疗干燥综合征的评价标准 2.各种局部的、系统的治疗疾病的药物都可以治疗SS 3. 主要证据依赖于非对照的临床研究和小样本的RCT（随机对照试验） 4.干燥综合征没有基于证据的治疗指南 目前治疗方案主要基于个人经验、专家观点、临床研究报道,.,30,干燥综合征治疗,涎液和泪液的替代治疗以改善症状； 增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌； 系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。,原发性干燥综合

10、征的治疗,干燥治疗,局部方法 （4/D）,其它干燥表现 皮肤、鼻腔、阴道等,第 一 步,局 部 治 疗,机械、味觉刺激物 （4/D）,和/或,唾液替代品 （1+/B）,第 二 步,系 统 性 治 疗,毛果云香碱 西维美林 （1+/A）,N-乙酰半胱氨酸 （ 1+/B ）,第三步,侵袭性,治疗,电刺激 （ 1+/A ）,不含防腐剂的人工泪液 （ 1+/B ）,或,局部VitA/乙二醇 (2+/B),严重情况下,局部0.05%CyA (1+/B ),毛果云香碱 西维美林 （1+/A),植入材料 (1+/B ),N-乙酰半胱氨酸 （ 4/D ）,毛果云香碱 （ 1+/B ）,干眼症的治疗（1）,激素

11、滴眼不确定 激素口服不清楚 环孢素滴眼有效 环孢素口服无效 毛果芸香碱有效,西维美林不确定 羟氯喹不确定 甲氨蝶呤不确定 来氟米特无效 沙利度胺无效,2020/7/8,33,口干症的治疗（2）,激素口服不确定 环孢素口服无效 毛果芸香碱有效 西维美林不确定 羟基氯喹不确定 甲氨蝶呤不确定,硫唑嘌呤无效 来氟米特无效 沙利度胺无效 干扰素- 不确定 抗TNF 不确定 美罗华不确定,2020/7/8,34,腺外表现,肺,危及生命,关节痛,关节炎,支气管炎,间质性,肾小管,肾小球,CNS,周围神经病变,共济失调,HCQ,NSAIDs,HCQ,皮质类激素,MTX,RTX,吸入性 治疗,皮质类 激素,A

12、ZA,MPA/CyA,RTX,H-K交换,皮质类 激素,CTX,MPA/AZA,RTX,IVIG,RTX,血浆置换,甲强龙,CTX,血浆置换,RTX,一线治疗,二线治疗,三线治疗,四线治疗,血管炎,干燥综合征的治疗,2020/7/8,36,干燥症状的治疗 免疫学异常的治疗 合并肺间质病变的治疗 合并肾小管酸中毒的治疗 合并神经系统病变的治疗,免疫学异常的治疗（3）,口服激素有效 羟基氯喹有效 甲胺蝶呤不确定 来氟米特有效 硫唑嘌呤无效,霉酚酸酯不确定 英夫利昔单抗无效 依那西普无效 利妥昔单抗有效,2020/7/8,37,干燥综合征合并症的治疗（4）,肺间质病变的治疗： 激素有效 环磷酰胺有效 MMF、AZA不确定 肾小管酸中毒的治疗 小剂量激素有效 环磷酰胺不确定,神经系统病变的治疗