消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗PPT课件.ppt

1、消化性溃疡出血的福里斯特分类和内镜治疗，刘春光，2020/7/8，1，前言，上消化道出血是临床常见急症之一，其全球年患病率为(480)/106，死亡率高达10%。在上消化道出血中，急性上消化道出血(NVU-吉布)2020年7、8月，我国是消化性溃疡的高发区，消化性溃疡的患病率高达J7。2%。因此，如何及时诊断以降低消化性溃疡的再出血率和死亡率是消化内科医师和内镜医师面临的重要课题。下面，我们将结合最新的NVUGIB国际指南和亚太地区指南，介绍消化性溃疡出血的福里斯特分类和内镜治疗。2020/7/8，3，1。福勒斯特分类法。近几十年来，内镜技术逐渐成为临床诊断和治疗消化性溃疡的重要手段。消化性溃

2、疡的内镜表现通常由福里斯特分类法描述。20世纪70年代，福里斯特和爱丁堡皇家医院消化内科的其他研究发现，仅通过临床症状和影像学检查很难对急性上消化道出血患者做出正确诊断，这常常导致治疗延迟。消化内镜检查可以确定出血的原因并指导后续治疗。从2020年7月到8月，Forrest等人在1974年的柳叶刀杂志上发表了一篇关于内窥镜检查在消化道出血中的应用价值的研究。本研究包括106例上消化道出血患者，其内镜表现分为三类：活动性出血、近期出血征象和无出血征象。这种分类方法后来得到了补充和完善，形成了福里斯特分类法(表1，图1)。2020/7/8，5，表1: Forrest分级和相应的再出血概率，2020

3、/7/8，6，图1:Forrest分级的典型图片，2020/7/8，7，Forrest分级的重要性在于通过内镜征象对上消化道出血(主要是消化性溃疡)病变进行分类。大约在1980年，BMJ和新英格兰医学杂志发表了三篇论文。这些研究都表明，对活动性出血和血管暴露的随访治疗在提示中起着重要作用，且不同Forrest分级的病变预后有显著差异。此后，阿甘分级逐渐引起了人们对治疗指导意义的关注。2020/7/8，8，1989，德国慕尼黑大学的研究人员发表了一项前瞻性研究结果，旨在验证福里斯特分类的有效性，该结果证明非动脉出血的结果(B，B，)明显优于动脉出血的结果(A，A)。研究者认为，福里斯特标准对溃疡

4、出血患者正确选择内镜治疗或急诊手术具有重要意义。2020年7月、8月和9月，美国医学会发表了美国国家卫生研究院(NIH)关于消化性溃疡内镜诊断和治疗的建议，该建议完全采用了福里斯特分类法。此后，香港中文大学威尔图王子医院的研究表明，福里斯特分类法在描述内镜性能时简单而准确，有利于内镜医师掌握，观察者之间的变异程度为低到中等。今天，福里斯特分类法在全世界被广泛认可。2020年7月8日，2020年10月，尽管北美的临床医生更喜欢使用直观的描述性术语“SRH无脊椎动物的柱头”，但这些术语与福雷斯特分类一一对应，并无实质性差异。表2反映了SRH和福里斯特分类之间的对应关系，以及美国72家医院的2401

5、例消化性溃疡住院患者的SRH构成。2020年7月8日，11，表2:美国2401例消化性溃疡住院患者近期出血体征与福里斯特分类及构成的对应关系，2020年7月8日，2020年12月。鉴于福里斯特分类对临床实践的良好指导意义，许多上消化道出血的临床研究采用福里斯特分类作为样本选择干预的标准和疗效评价的方法。在2010年出版的NVUGIB国际指南和2011年出版的亚太指南中，消化性溃疡病变的内镜描述也与福里斯特分类一致。我国ZD09颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南也指出，福里斯特分类法应，2020/7/8，13，2。消化性溃疡的内镜治疗，上消化道出血的治疗应遵循多学科、个体化治疗的原则，所

6、有符合适应症的患者应接受内镜检查。入院后，应对患者的临床状况进行分类判断。Blatchford评分表和Rockall评分表均包括疾病的严重程度、2020/7/8、14、表3: Rockall再出血和急性上消化道出血患者的死亡风险评分变量、2020/7/8、15、注：“收缩压100毫米汞柱(1毫米汞柱=0。133千帕)，心率，收缩压100毫米汞柱，心率100次/分钟；收缩压100毫米汞柱，心率100次/分钟；得分5为高风险，3-4为中等风险，0-2为低风险，2020/7/8，16，表4:2020/7/8，17，表4:注：得分6为中等风险，6为低1毫米汞柱=0。133kpa，2020/7/8，18

7、，2010，NVUGIB的共识表明两者都可以对NVUGIB患者进行分类，从而区分需要内镜治疗的患者。在2011年，亚太地区的NVUGIB专家的共识是根据香港的一项前瞻性研究，使用布拉奇福德评分扫帚对患者进行评估，即布拉奇福德评分为0的患者不需要接受内镜检查和干预，而布拉奇福德评分为1的患者需要接受内镜检查和干预。2020/7/8，19，需要内镜诊断和治疗的患者应在24小时内完成急诊内镜检查。根据国际共识，在内镜检查前，质子泵抑制剂(PPI)可用于减少弗勒斯分类出血病变和减少内镜介入的比例。一项对2223名患者的荟萃分析显示，与安慰剂组和H2受体阻滞剂组相比，质子泵抑制剂治疗组可显著降低内镜检查

8、的高危体征和需要内镜治疗的患者比例。2020/7/8，20，亚太共识进一步阐明了内窥镜检查前质子泵抑制剂治疗的必要性。香港的分析结果显示，在内窥镜检查前使用高剂量的质子泵抑制剂可以减少需要内窥镜治疗的患者比例，缩短住院时间，这符合成本效益原则。此外，亚太共识明确指出，当无法进行24小时急诊内镜检查时，应给予非葡萄糖耐量低减患者PPI治疗，以争取患者在获得一定的抢救性止血治疗措施之前的时间。2020年7月8日，21日，1。对于低风险体征(溃疡面上的非凸起红斑或干净的基底，对应于弗勒斯c级)的患者，不建议使用内镜止血；2.对于溃疡表面有血凝块(符合Forrestb等级)的患者，应进行清洗，使其尽可

9、能多地脱落，并对病灶进行适当治疗。3.对于溃疡表面有血凝块的患者是否应该进行内窥镜检查，目前仍有争议。尽管PPI单独治疗可以有效止血，但仍可考虑内镜治疗。4.具有高危体征(活动性出血或血管暴露，对应于Forrest a、B、A)的患者应进行内镜止血治疗。对于不同等级的病变，国际指南指出，在福雷斯特分级所描述的所有等级的病变中，B级是一种特殊的病变。在这个问题上，国际上有两种意见，但结论仍不清楚。由于血凝块的堵塞，很难直接判断真正的病变特征。根据文献报道，26%和43%的血凝块可通过强制冲洗清除，溃疡下的病变可被暴露，其中70%为高危病变，应进行适当治疗。未经内镜治疗(质子泵抑制剂治疗或轻度质子

10、泵抑制剂治疗)清洗后仍粘附的血凝块的再出血率为0-8%，高危患者的再出血率可高达25.5%。在2020年7月8日至2020年7月23日对消化性溃疡的回顾性分析中，发现溃疡患者具有粘附的血凝块(17。6%的患者在72小时内发生再出血，OR=4.12，95%可信区间：1.27-13.30)高于裸血管患者(11.3)。尽管这些结果表明，应在内窥镜下积极治疗B级病变，但在临床实践中很难确定冲洗的强度和时间，也不可能统一规定何时放弃冲洗血凝块。2020/7/8，24，亚太共识建议，如果在内窥镜检查下在溃疡表面发现血凝块，则需要用力冲洗至少5次尽管这种方法对一些低再出血风险的患者来说是一种过度治疗，但没有

11、好的方法来区分溃疡底部的再出血风险，需要更多的临床试验来支持这一建议。此外，美国国家卫生研究院建议，在准备内镜治疗时，最好用力冲洗附着的血凝块，以防止可能的医源性大出血。2020/7/8，25，有三种常用的内窥镜止血方法。局部注射药物：可选择1: 10000肾上腺素氯化钠溶液和高渗氯化钠-肾上腺素溶液，方法简单易行；热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固、热探针、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验；机械止血：主要使用各种止血夹，特别适用于活动性出血，但在特定部位难以操作病灶。2020/7/8，26，临床证据表明，在药物注射疗法的基础上，结合热凝或机械止血方法，局部病灶的止血效果可进一步提高，但单独注射疗法并不主张作为止血方法。2020/7/8，27，值得注意的是，消化性溃疡患者的治疗必须结合其他临床情况。内镜下Forrest分级是一个重要的基础，其他因素如年龄和并发症需要充分考虑。亚太共识还指出，溃疡再出血的低风险病变(福雷斯C级或等级)并不意味着患者死亡风险低。香港的一项大规模研究显示，消化性