溶血性贫血的诊断和治疗

1、溶血性贫血的诊断和治疗，目的和要求，1 .贫血的诊断程序，血管内溶血和血管外溶血的临床表现，实验室检查的特征，2 .温抗体型自身免疫性贫血的诊断和治疗原则，阵发性睡眠性血色素尿的主要实验室检查的特征，HA的定义病因临床表现实验室检查的诊断治疗， 主要内容溶血性贫血(hemolytic anemia )是指，血红细胞寿命短，破坏增加，骨髓造血功能不足以补偿血红细胞的溶血性疾病：发生溶血，骨髓可代偿(6-8倍的能力)，不出现贫血，溶血性贫血的定义(1)血红细胞内缺陷1 .遗传性： (6-8倍的能力) 膜缺陷：遗传性球形细胞球症(2)酶催化剂缺乏：葡萄糖-6-磷酸二氢化酶(G6PD )缺失(3)珠蛋

2、白生成障碍：即血色素病肽链合成量异常：海洋性贫血肽链质异常：异常血红蛋白病2 .获得性：阵发性睡眠性血色素尿(paroxysmal nocturnal ) hemoglo-binuria，PNH )，病因，(二)血红细胞外因素1 .免疫性因素： (1)自身免疫性溶血性贫血(AIHA) (2)同种免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症； 血型系统不匹配的输血反应2 .物理和机械损伤： (1)行军性血色素尿症，人工心瓣膜(2)物理损伤：大面积烧伤，放射障碍3 .化学药剂和生物因素： (1)磺胺类，苯类、砷和金属铅等；(2)疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈碱中毒、循环血液血红细胞， 结合正常血红细

3、胞代谢、循环血液血红细胞、血色素间接胆红素、葡萄糖醛酸，对结合胆红素、单核巨噬细胞系、尿胆原、门静脉、(1)急性溶血性贫血：头疼、呕吐、高热腰背四肢痛、腹痛酱油色排尿颜色苍白和黄疸重症者有周围循环不全、少尿、无尿(2)慢性：贫血； 黄疸肝脾肿大，临床表现，1 .确定是否溶血性贫血： (1)缩短血红细胞寿命： 51r标识牌血红细胞；(2)血红细胞破坏增加： RBC，Hb，无出血血清间接胆红素增加尿胆原排泄增加，尿胆色素阴性血清结合串珠蛋白减少，实验室检查，血管内溶血检查：血色素血症和血色素尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白血色素尿的出现提示血管内溶血严重，血色素尿应鉴别肌红蛋白尿和铁元素血黄

4、素尿，Rous试验阳性多见于PNH等慢性血管内溶血，(3)血红细胞代偿性增生：网状血红细胞增加，绝对值上升， 外周血出现幼血红细胞的白血病反应骨髓血红细胞增生血红细胞形态异常：多染性、Howell-Jolly小体、cabot环、血红细胞东鳞西爪、Howell-Jolly小体、cabot环、血红细胞东鳞西爪2 .溶血的病因(1)Coombs试验(AIHA) (2)Ham试验阳性(PNH) (3) 血色素阳离子电泳和碱变性试验：海洋性贫血(4)异丙醇试验：不稳定血色素症(5)高速血色素还原试验和变性串珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验： G6PD缺乏症(6)血红细胞特殊形态：靶血红细胞、头盔细胞

5、球、破碎细胞球(7) 血红细胞渗透脆性：增加：球形细胞球的减少：海洋性贫血，长状血红细胞，球形血红细胞，脾脏，窦状间隙被球形血红细胞堵塞，1 .病史2 .症状和生命体征，(2)实验室检查，HA的诊断，(1)临床表现， 1、消除原因和诱因2 .糖皮质激素： AIHA 3.免疫抑制剂： AIHA 4.脾切除：遗传性球形细胞球病5 .成分输血： AIHA和PNH，输血同种血冲洗血红细胞，治疗HA，自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA 由于某种原因产生血红细胞自身抗体加速血红细胞破坏而导致溶血性贫血、温抗体型AIHA、冷抗体型AIHA、临床分型、引起血

6、红细胞破坏的自身抗体因在3.7温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，该自身抗体主要为IgG型，其次为非凝聚性IgM， 少见的IgA型温抗体型是AIHA中最常见的类型，多见于任何年龄的中青年女性，温抗体型AIHA，原发性：病因不明连发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合体，产生、血红细胞抗体活化补体的常见药物：利福平、病因、诊断要点；(1)临床表现1 .可表现出发病慢、头晕、虚弱、贫血的反复发作；(2)贫血：主要表现为：一般为慢性轻度到中度贫血， 稳定期无贫血3 .黄疸：肝脾轻度至中度肿大4 .继发者，易忽视本症5 .急性发病者多见于小盆友，见成

7、人，呈急性溶血6 .特殊类型： AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征，(2)实验室检查1 骨髓像以血红细胞系统增生为主的3 .血清胆色素：一般在42.7585.50mol/L(2.5mg%5mg% )之间，间接胆红素为主的4 .抗人球蛋白试验(Coombs试验):直接阳性，间接阴性多。 少数Coombs试验阴性，但荷尔蒙激素治疗有效，治疗有： (1)消除病因，治疗原发病：应积极控制感染，及时停用可能相关药物。 继发于某肿瘤(如卵巢肿瘤等)，手术可切除糖皮质激素：温抗体型AIHA优先药物治疗。 对荷尔蒙激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE患者(三)免疫抑制剂：糖皮质激素

8、治疗无效或依赖大量泼尼松龙维持者，或切脾后无效或复发患者(四) 脾切除：糖皮质激素治疗无效或15mg日间泼尼松龙维持在一定水平，或不能承受荷尔蒙激素副作用者可考虑脾切除(5)其他治疗：1.静脉滴注大量免疫球蛋白：可能对温抗体型AIHA有效，但价格偏高有微弱疗效的2 .血浆置换术：治疗无效重症病例3 .达那唑(danazol ) :治疗难治性AIHA)鼎力相助治疗1 .血红细胞输血：输血全血可以提供大量补体，有恶化本病溶血的危险。2 .补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，叶酸相对不足，阵发性睡眠性血色素尿(PNH )，PNH是造血干细胞磷酸酰基肌醇氰苷类A(PIG-A )基因的突然变异所致病， 后

9、天表现为获得性红细胞膜内缺陷的慢性血管内溶血性贫血的临床主要以慢性血管内溶血性和血色素尿为特征，发病机制，造血干细胞的PIG-A基因位于x染色体上，糖基磷脂酰肌醇(glycocosylphosphatidylinositol，GPI ) 的生物合成基因GPI的功能是将胞质膜上的蛋白质固定，其中2种蛋白质补体调节蛋白质(衰变加速因子CD55 )与膜攻击复合体的抑制因子(CD59 )依存于GPI固定在胞质膜上。 这两种蛋白质可保护血红细胞免受补体攻击，由于PIG-A基因的突然变异导致造血干细胞膜上的GPI缺乏，其锚固件蛋白质发生异常。 随着造血干细胞分化发育的成熟，不同的血细胞具有或缺乏GPI锚固件蛋白。 引起血红细胞补体易感性增强和溶血，诊断的要点有： (1)临床表现1 .慢性血管内溶血，间断Hb尿(酱油色排尿)2.以贫血为主，血栓塞栓症状，感染3 .再障碍-PNH综合征，(2) 实验室检查：血象：降低血色素全血细胞减少2 .骨髓象：红色系增生3 .氧化血清溶血试验(Ham试验):4 .蔗糖溶血试验：5.蛇毒因子(cobra venom factor，CoF )溶血试验：6.含铁蛋白尿(Rous试验) :7.膜蛋白异常的检测： CD55和CD59为8 .染色体染色体组型异常： 8，治疗(1)急性溶血发作预防的诱因(2)急性溶血的处理：1.消除诱因2 .糖皮质激