神经损伤的康复

1、周围神经损伤的恢复，包括学习周围神经损伤的恢复，评定周围神经损伤的恢复治疗的顺序和方法，常见的并发症恢复是正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓总神经损伤的病因， 处理临床表现和康复治疗的神经纤维分类和电大姨妈特性神经损伤因素周围神经损伤分类周围神经损伤的临床特征康复治疗目标腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤病因、临床表现和康复治疗，第一节概述，周围神经解剖要点可分为颅神经、脊髓神经和自律神经，全身皮肤、黏膜二、神经末梢损伤的定义是指神经末梢干或其分支受到外界直接或间接作用力而产生的损伤。 损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自律神经功能故障。 常见的神经末梢损伤包括臂丛神经损伤、尺神经损伤、

2、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。 三、神经损伤的原因是外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因。 多数可以分为两类。 一是解剖因素，二是损伤因素。 (1)解剖要素周围的神经在解剖学通路中，一部分或一部分被强韧狭窄的组织架构压迫，或肢体在活动中，神经不断摩擦引起神经损伤。 例如，斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经，正中神经用腕管压迫，肿瘤压迫。 (2)损伤因素外力直接或间接引起的神经损伤。 主要有神经摩擦伤、截肢、压迫伤、压电石英原性神经损伤、电击伤、放射性损伤、火器损伤、缺血性神经损伤等。 第二节临床特征1，神经损伤的临床表现(1)运动功能故障(2)感觉功能故障、麻痹

3、症、主动运动消失肌萎缩、畸形、局部麻痹症、刺痛感过敏、感觉减退、(3)皮肉之苦(4)皮肤营养性变化(5)血管功能故障(6)骨质疏松、无汗、无光泽、粗糙、皮肤破损血管收缩和扩张能力减弱，以周围神经高位完全性损伤最为常见，二是神经损伤的诊断(一)病史外伤史，注意易损伤部位，询问有无损伤。 (二)有无生命体征(三)间谍试验(Tinel特征)挤压或敲打神经干，出现针刺性皮肉之苦，有麻木感或放射痛。 (四)汗腺功能检测：1.在碘元素淀粉实验检测部位涂抹碘酒2.5%，干燥后涂抹淀粉，有汗时呈蓝色。 2 .茚三酮试验是将患者的指腹压在茚三酮的试纸上，出现蓝色指纹就出汗。 (5)神经电大姨妈检查，三、神经损伤

4、分类(一)神经功能故障神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变化。 临床表现运动功能明显，无肌萎缩，疼痛感迟钝不消失。 几天或几周内功能恢复，不留后遗症。 (二)轴索断裂(axonotmesis )轴索断裂是远端轴索和髓鞘变性，神经内膜管完整，轴索沿施万鞘管长进入末梢。 临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多可自行恢复。 (3)神经断裂神经完全断裂，神经功能完全丧失，需要手术修复，功能恢复。 第三节康复评定一、运动功能的评定(一)运动功能的评定望诊肢体周径的肌力和关节活动范围的评定，(二)运动功能恢复的评定周围神经损伤后的运动功能恢复等级，(一)感觉功能评定触

5、觉、疼痛感、温度觉、压觉、二点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤模式辨别觉、实体(二)感觉功能恢复评定周围神经损伤后的感觉功能恢复等级；(三)电大姨妈评定(一)强度一小时曲线检查通过时间值测量和曲线梯度判断肌肉完全晕厥支配、部分晕厥支配和正常神经支配。 (二)肌电图检查可以通过针极肌电图检查判断神经损伤的程度是神经失用、轴突切断还是神经切断。 评价标准：1.轻度晕厥神经支配肌电图可发现自发电活动，运动单位电位振幅、时限基本正常，征集相与干扰相混合，神经传导速度正常，振幅下降。 2 .中度昏厥支配肌电图出现多种自发电活动，征集相为简单混合相，神经传导速度在2.0以下，振幅在5.0以下。 3 .重度晕厥神经

6、支配肌电图出现大量自发电活动，仅见单一运动单位电位，运动单位电位振幅高，时限宽。 4 .完全神经丧失支配肌电图出现大量自发发电活动，不出现运动单位电位，电刺激神经干肌肉无法测量复合肌肉的动作电位。 (3)神经传导速度测量用肌电图测量神经在单位时间内传导的神经冲动距离。 可判断神经损伤部位、神经再生和恢复情况。 (四)体感诱发电位检查刺激具有：从周围神经刺激头皮、脑干和大脑皮层质感区域记录的电位，灵敏度高，定量地推定病变，定位测定传导通路，重现性好等优点。 (5)直流感应电检查法通常在神经损伤后1520日得到阳性结果。 观察指标有兴奋阈值、收缩形态和积极性反应等。 四、ADL能力评定周围神经损伤

7、后，ADL能力难以不同的ADL评定重要的是要了解患者的能力，制定康复计划，评价疗效，安排是回家还是就业。 第四节康复治疗1 .短期目标早期康复目标主要是早期消除炎症、浮肿，促进神经再生，防止肢体挛缩畸形。 恢复期的恢复目标是促进神经再生，恢复神经正常功能，矫正畸形。 2 .长期目标是最大限度地恢复患者的原有功能，恢复正常的日常生活和社会活动，回到岗位，做好工作，提高患者的生活质量。 一、早期康复(一)运动疗法1 .自主运动神经损伤程度轻，早期也能自主运动。 2 .保持功能位多数情况下，必须保持功能位3 .被动运动主要保持、增加关节的运动，具有防止肌肉挛缩变形的作用。 被动运动时，应注意只有在无

8、痛范围内关节的正常活动范围内运动速度要放慢的神经末梢和肌腱缝合术后在固定于一盏茶后进行。 物理疗法热疗激光疗法水疗(三)矫治器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形恢复期夹板的目的是畸形和辅助，常见神经末梢障碍及其矫治器的应用，二、恢复期恢复急性期炎症水肿消失后，进入恢复期。 此次恢复的重点是促进神经再生，维持肌肉质量，增强肌力，促进感觉功能的恢复。 (1)促进神经再生的1物理疗法电流电场法、脉冲电磁场法2药物治疗神经营养因子(NTFs )、神经节氰苷类也有促进神经再生的作用；(2)肌肉萎缩神经肌肉电刺激(NES )延缓马杀鸡被动运动；(3)促进肌力增强和运动功能恢复2 .电疗法可选择NES或肌电

9、生物反馈疗法3 .作业疗法，如ADL训练、编织品、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理器具、文艺和娱乐活动等。 (四)促进感觉功能恢复的局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗感觉过敏：失敏化作用疗法导致感觉丧失：加上促进神经再生的治疗，再加上感觉重建方法治疗。(5)消除心理障碍；(6)患者再教育；(7)手术治疗原则越早修复，三、预防并发症；(1)肿胀是由于病损后循环障碍、组织液渗出增多而导致创伤后必然出现的组织反应。 有哪些措施，1 .抬起患肢2 .向心性马杀鸡和被动运动3 .气压疗法4 .温热治疗5 .射频波温热治疗6 .低频电治疗7 .其他：弹力绷带压迫等，(2)挛缩的重点是预防，可通

10、过以下方法治疗：1.被动运动和牵引法2 .器械运动和牵引，3 .主动运动用体操棒4 .矫治器5 .关节松动术6 .物理治疗温热疗法、直流碘元素络离子和玻璃酸酶催化剂的引进等。 (3)失去二次外伤感觉的骨突部，例如腕部、腓骨小头、外踝、脚跟部等，容易慢性磨损整形器、鞋。 治疗包括对创面的局部处理和对患者全身状况的综合治疗。 1局部治疗(1)清创、换药、防止伤口感染(2)紫外线疗法(3)He-Ne激光、激光半导体、TDP照射(4)次低频电疗法(5)引进直流碱胚胎成纤维细胞生长因子(bfgf ) (6)温水浴2 .改善全身综合治疗营养状况、促进神经再生、治疗水肿、控制糖尿病等。 第五节周围神经损伤各

11、论，(三)康复治疗对于感觉减退可以接触到各种形状、大小、材质的东西，首先在直视下，闭眼练习，使患者能够逐渐认识到不同的东西。 感觉过敏时，使用脱敏化作用治疗性作业活动：需要进行细致的把握训练、粗大功能训练等。 (3)康复的重点是恢复运动功能。 使用支具进行臂背伸3.0、指关节伸3.0、大拇哥外伸、被动运动，避免关节强直与肌腱挛缩。 治疗性的工作：制作陶器，用工件研磨刨花板、印字、飞标男同性恋、桌子泡泡纱和男低音男同性恋等。 (2)临床特征1 .运动障碍腕部损伤手内肌广泛麻痹症，小鱼际与掌骨间有明显凹陷。 环指、小拇指有爪状畸形各手指的衬纸试验不能完成作为阳性的大拇哥和食指的“o”形。 肘损伤，

12、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半麻痹症，萎缩，不能形成尺侧腕屈轮、小拇指远侧指关节。 (3)康复训练使用关节屈曲板，使掌指关节屈曲至4.5，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。 训练手指的分离、综合和伸展运动作业治疗训练手的细微动作，进行感觉重建训练和过敏的脱敏化作用治疗：包括圆柱状的把握、大拇哥侧的旋钮和手掌、IP关节的伸展、手指的内收、外展等动作。四、臂丛神经损伤(一)臂丛分为根、干、股、束、枝五部分，最终形成腋、肌肉皮、尺桡骨、正中、尺神经。 (二)临床特征臂丛上部损伤：上肢整体下垂，上臂内收容，不能外展，前臂内伸展，前旋后或不能弯曲，肩胛骨、上臂和前臂外侧有细长感觉障碍区。 臂丛下部损伤：手小肌

13、肉全部萎缩呈爪形，手尺侧和前臂内侧缺乏感觉，有时出现霍纳综合征。 根据损伤部位的不同，可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤4种。 诊断步骤：1.首先确定臂丛有无损伤。 2 .进一步区分根、干、束、枝的损伤。 3 .根部损伤区分节前节后损伤，节前损伤显示预后不良，不可能自发恢复。 4 .确定损伤范围和程度5 .功能状况评价，(3)康复治疗1减轻局部炎症水肿，促进神经再生2止痛治疗3感觉重建4肌力增强，5预防软组织挛缩和关节僵直。 6心理治疗7作业治疗和职业治疗。 8手术治疗保守治疗3个月无效，可考虑手术治疗。 (二)临床特点1 .运动障碍肩关节外展幅度减小。 由于三角肌萎缩，肩部失去了

14、圆润隆起的外观，肩峰突出形成了“四方肩”。2 .感觉障碍三角肌区皮肤感觉障碍；(3)康复综合应用运动疗法(被动运动、肩关节活动外展活动、抵抗外展运动等)、物理治疗(神经肌肉电刺激、短波和微波透热、激光照射、磁疗等)、药物等能促进神经再生，增加肌肉力量，促进肩部感觉恢复。 2 .原因是下肢神经损伤中最多的。 腓骨小头或腓骨颈骨折，小腿石膏固定过度，腘窝后截肢，腓骨关节后脱位等情况。 (2)临床特征1 .运动障碍(1)脚丫子下垂，走道儿步态(2)不能越过足关节背伸及外翻，脚趾不能背伸；(3)胫前及小腿外侧肌萎缩；(2)感觉障碍小腿外侧及脚丫子背皮肤感觉减退或缺失。 (3)康复治疗可以穿脚丫子托或整

15、形鞋将脚丫子颈保持在9.0位置。 物理治疗：促进神经再生。 运动治疗，神经肌肉电刺激：增强脚丫子和脚趾背伸肌力。 对不能恢复者，可以进行肌腱移植术和功能性电刺激。 (二)临床特征1 .运动障碍小腿后侧肌肉群麻痹症、小腿消瘦。 阿基里斯腱反射消失，出现脚底弯曲、内收、内翻、外展障碍。 2 .感觉障碍小腿后侧、脚丫子背外侧、脚后跟外侧和脚底感觉障碍出现脚底压疮或神经性溃疡；(3)康复治疗的重点是预防脚丫子畸形：重视小腿矫治器和穿鞋感觉障碍的康复和患者教育特罗尔灼热性疼痛症状： TENS、HVPC和神经2、原因腰椎间盘疝、脊椎骨折脱位等压迫损伤坐骨神经根。 臀部肌肉注射部位不当，髋关节脱位、股骨骨折

16、、骶骨和髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。 (二)临床表现坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉麻痹症，小腿不能弯曲，脚丫子和脚趾运动完全消失，“跨步”。 阿基里斯腱反射消失，出现小腿外侧感觉障碍和疼痛，足底感觉丧失常引起损伤和溃疡。 (3)康复训练采用脚丫子颈脚丫子矫治器、膝足矫治器或矫形鞋预防膝、足关节挛缩和脚丫子内外翻畸形。 脉冲射频波电治疗，次低频脉冲电流，激光照射和神经营养因子：促进神经再生。 对于下肢肿胀，可以采用抬起患肢休息，依次注入空气进行循环治疗，妨碍电疗等治疗。 手神经损伤恢复1 .感觉神经损伤后恢复的基本原理：神经末梢损伤恢复后，由于神经

17、末端序列错误，许多新生轴突芽不能生长在原髓鞘内，因此缺乏非常正常的感觉和部分部位的感觉。 然而，患者通过感觉再学习(即集中力、回种子文件、记忆、强化)，可以将大脑中这个异常刺激感觉和受伤前大脑中已存在的对某个物体表面形状的反应模式联系起来，并训练患者形成更高级的知识本体感觉认识。 经过这样的训练，心情恢复得很好，并且与物体的形状、大小、重量的认识有关。 定位训练的目的是结合触觉和视觉刺激形成新的触觉模式。 手的感觉恢复的顺序是疼痛感和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。 因此，感觉训练计划分为初期和后期阶段。 早期主要为皮肉之苦、温觉、触觉和定位、定向训练。 后期主要是知觉训练。 腕部正中神经和尺神经术后8周，可开始初期阶段的感觉训练。 有过敏时，脱敏化作用治疗应放在感觉训练计程仪计划前。 训练方法：首先要求患者在手上画感觉缺损区域训练前进行感觉评价的保护觉(疼痛感)恢复后，感觉训练计划开始，感觉训练后的评定每月一次训练时间过长为要不得，过多为要不得，每天3次，每次1.0