护理文书书写规范及管理规定

1、。护理文件书写规范和管理规定妇幼保健院-杨洋基本原则和要求2002年4月4日，国务院颁布的医疗事故处理条例和卫生部、国家中医药管理局联合发布的病历书写基本规范（试行）进一步明确了临床护理文件的法律地位。当医患纠纷发生时，医务人员在医疗活动过程中形成的病历是医患双方提供的证据。为使护理文书书写更加严谨、完整、科学、真实、规范，根据以下基本原则和相关要求，特制定湖南中医、中西医结合病历书写基本规范。一、基本原则1.满足护理文书书写规范及管理规定及其支持文件的要求；2.遵守基本的临床诊疗护理常规和标准；3.有利于保护医患双方的合法权益，减少医疗纠纷；4.客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动

2、态变化，有利于促进护理质量的提高，为教学和科研提供可靠的客观数据；5.集科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性于一体，体现护理专业特色和学术水平；6.规范护理管理，明确责任，谁执行，谁签字，谁负责，防止护理差错和纠纷；二、相关依据1.医疗事故处理条例及其证明文件；2.医疗事故处理条例；3.全国医院工作条例 2000版；4.卫生部制定的护理病历书写格式的基本框架；5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式。第三，写作要求1.护理文件是记录各种护理活动和护理人员对患者病情观察的客观记录，客观真实，不可推测。2.护理文件应使用蓝黑墨水或碳墨水书写(不分昼夜)。3.护理文书应书写工整，字迹清晰，表达准确，

3、句子流畅，标点符号正确。当书写过程中出现错别字时，应该用双线划线，并在划线的错别字上方签上全名。原始记录应保持清晰易读，不得用刮、粘或涂的方法遮盖或去除原始字迹。4.护理文件应使用中文和医学术语或中医术语。外语中的通用缩写词以及症状、体征和疾病名称可以在外语中使用，无需官方翻译。5.护理文件应按规定书写，并由相应的护士签字。实习护士和见习护士书写的病历应由本科实习护士审核、修改、注明日期并签字。6.因抢救危重病人未及时书写记录的，值班护士应在抢救后6小时内如实填写记录，并注明。7.日期为公历年，时间以北京时间记录(例如，日期为2004年3月17日，时间为8:00 16:00 24336000)

4、。文件中使用的计量单位应为中华人民共和国法定计量单位(米米厘米毫米微米微米毫升千克克毫克微克)。8.除本规范要求外，不要求各医院护理文件的书写内容，如输液卡、交接班卡、危重病人交接班识别卡等。9.对于两种或两种以上的记录表格，各医院应统一采用其中一种。护理病历书写标准培训(二)妇幼保健院-杨洋(一)入院通知书写要求和入院病人护理评估书写要求录取通知书的写作要求1、患者入院后，由于及时发出通知和口头介绍。如遇紧急操作和救援，应在24小时内完成。如果不能及时评估，将移交给下一班完成。2.双方在通知上签字后，将该通知放入病历中存档，精神病人一式两份，另一份交给亲属。住院病人护理评估书写要求1.评估表

5、应由护士在课堂上填写，如有紧急情况，应在24小时内完成5、睡觉时使用药物，应注明药物名称、剂量。应标明各种排水管的名称、位置和通畅情况。6.听觉和视觉被记录为“未测量”。(二)护理文书书写中的常见缺陷体温单1.过梁栏中的项目不完整或不正确。每页的第一天记录为：2010年1月20日或“01-20”，第二天记录为“01-21”。入院时没有记录体重和血压，每周至少记录一次体重。如果疾病无法测量体重，应该用“平板火车”或“卧床休息”来表示。2.与病历不一致；病人缺勤没有记录。或者“外出”记录的格式是错误的。“不合格测试”不能记录在第三张测试表上。患者应外出，返回病房后测得的温度应记录在相应的时间栏内。

6、3.体温、脉搏和呼吸的假充盈；医院、出院、转入、手术、分娩时间、分娩时间和手术时间记录不正确。4.物理冷却后没有记录显示，或者物理冷却后没有记录显示。心率和脉率护理记录与病情不一致或不一致。5.危重病人的数量不在体温表上。6.在毛毛，三张考卷的门楣栏上没有标明“婴儿”这个词，也没有时间、体重和体温。7.不计算“1”、“2”、“3”.第二天。8.灌肠后没有妇科病人的记录。9.记录体温、脉搏和呼吸渗漏。医疗订单：医疗订单分为长期医疗订单和临时医疗订单。常见缺陷如下：1.护士a代替护士b签字，临时医生的建议执行后没有遗漏签字(如乙肝疫苗接种、卡介苗、K1等)。)。夜班执行长期医嘱后，不写长期医嘱执行

7、卡。2.医生医嘱单上的药物过敏试验结果缺失或未签名。3.医生发布医嘱的时间与护士的执行时间不一致。4.未发放口服药物的时间；全套肝、肾功能、血常规、凝血功能的执行时间无需签字。5.没有人签署“紧急呼救”医生的建议，或者“不执行”的签名格式是错误的。6.根据医生的建议检查丢失的签名。护理文件书写模板护理记录单是护士根据医生的建议和病情在住院期间护理过程的客观记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。书写护理记录是我们护理工作中非常重要的一项工作。护理记录具有法律效力，是许多医疗纠纷中非常重要的法律文件。写好护理记录也是我们护士保护自己的一个非常重要的方面。虽然写作时很烦人，而且我们仍

8、在探索写作内容的许多方面，现在我们将在湖南省医院护理管理与工作质量评分标准中摘录一些内容，尽管这些内容可能每个人都很熟悉。我也会收集一些关于护理病历书写的知识，希望有护理病历书写经验的朋友也能贡献自己的经验，与大家分享。普通病人护理记录普通病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对普通病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。写作要求：1.用蓝黑墨水笔记录，字迹工整，字迹清晰，表达准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。如有书写错误，应在打字稿上做双线标记，并保持原始记录清晰易读。如果一页中有三处以上的改动，应重

9、写。复印者应保留原稿，并将其一起放入病历中。修改部分应使用蓝黑墨水签名，不得用刮、粘或涂黑的方法遮盖或去除原字迹。2.过梁栏的内容包括：科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码和记录日期。3.条件栏记录：观察到的客观条件变化应按日期和时间顺序及时记录，同时记录采取的护理措施和效果。在顶部的方框中记录日期，时间应该以分钟为单位。将观察内容和护理措施及效果写在单独一行，然后在单独一行的末尾签上护士的全名。4.根据患者的情况确定记录频率：(1)初级保健应至少每周记录两次，二级和三级保健应每周记录一次。(2)新入院病人每班应写护理记录，急诊病人应连续记录2天，术后病人应记录3天。每班至少记录一次(3)

10、如果患者病情严重，手术当天应有术后护理记录。如果病情发生变化，转来的病人护士应根据医生的建议随时记录。(4)如果患者体温高于38.5度，应连续进行，直至体温正常，并随时记录病情变化。5.护士应该在记录后签上他们的全名。未注册的护士不应单独签名。签字后，应由注册护士进行审核、修改和签字。签名格式是注册护士、实习生和见习护士。危重病人的护理记录危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人的病历应根据相应专业的护理特点书写。内容包括患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、液体的流入和流出、温度、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签

11、名等。记录时间应该以分钟为单位。写作要求：1.医生开出危重病人护理医嘱后，护士应及时对危重病人进行护理记录。2.白天和晚上用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。3.过梁栏的内容包括：科室、床号、姓名、住院病历号、页码和住院日期。4.详细记录差异量：(1)每餐应记录在输入栏中，食物的含水量和饮水量应准确、及时记录。(2)输液和输血准确记录相应的液体时间、药物名称和血液输入。(3)输出量包括尿量、呕吐量、大便量和各种引流量。除了记录毫升数外，输出的颜色和性质应记录在条件栏中。5.详细准确地记录生命体征。录制时间应为分钟。一般来说，应该至少每4小时记录一次。如果体温没有特别的变化，每天至少要测量

12、4次，并随时记录病情的变化。6.患者24小时内的病情观察、护理措施和效果应客观记录在病情栏中。接受手术的病人还应记录麻醉方法、手术名称、病人返回病房的情况、伤口情况、引流情况等。7.危重病人的护理记录应根据专科护理的特点书写。写作必须客观、真实、准确、及时、完整。一些模糊不清的词语、主观判断等。无法写入。观察到的和做的都必须写下来。通过观察可以测量的数据必须是具体的。有必要及时、准确、完整地记录患者的所作所为、供认和观察。8.根据轮班时间表，夜班护士应每24小时(上午7点)总结一次，并记录在温度列表的相应栏中。9、24小时访问量的汇总应标有红色和双线。10.护士签名栏中应填写全名。未注册护士不

13、能单独签字，但应由注册护士检查和签字。11.因抢救危重病人未及时书写病历的，相关医务人员应在抢救后6小时内如实补充说明。nursin的内容6.死亡患者应重点关注抢救过程、抢救时间和死亡时间。7.特殊检查。8.阳性检测结果。9.健康指导。10、未经医生同意，患者擅自离开医院，护士应在记录中反映。护理记录中应注意的问题：1.入院介绍是常规的护理工作，因此没有必要详细记录介绍的内容。2、对患者生命体征的观察应记录具体数据。3.病人的护理措施应具体，反映护理工作对病人的实施情况，不要使用不准确的词语，如：一般情况，请观察等。4.根据疾病的特点，对病人病情的观察必须具体。例如，患者应在冠状动脉造影术后观

14、察血压和心电图。5、注意从护理角度出发，护士记录患者所做的护理工作。例如，当将鼻饲管插入患者体内时，应记录管的深度，并确定在胃中使用管的方法。6.术后，患者应进行具体病情观察，并反映患者的护理情况。例如，术后出血的观察：在通知某个医生后，应记录患者刀口出血量。7.不要打错别字，比如，“一般食品”就写成“金食品”。医生的治疗建议医嘱是医生在医疗活动中发出的医疗指令，医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。1、医嘱直接写在医嘱单上，不得复印。2.当抢救危重病人需要医生口头建议时，护士应重复。抢救结束后，医生应立即如实填写医嘱。护士在执行医生的建议后应签署全名。未注册护士不能单独签字，但注册护士应在检查后签字。

15、3.医生的建议执行后，在笔上打勾，注明执行时间，护士在全名上签字。护理文件书写中常见的缺陷分析如下：2.1温度表眉栏项目不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与病历不符；病人离开时没有记录，并填写他们的体温、脉搏和呼吸；错过入院、出院、转入转出和死亡的时间；没有记录血压和体重；物理冷却后没有记录显示；短脉冲患者的心率和脉率未同时记录或记录与病情不符；危重病人的数量不在体温表上。2.2医嘱订单分为长期订单和临时订单。常见的缺陷是护士甲代替护士乙，并且医嘱中没有填写药物过敏试验结果。医生下命令的时间与护士执行命令的时间不一致。2.3护理计划单常见的缺陷是缺少项目、护理计划不完整、护理措施不

16、准确和具体、未能根据马斯洛的需求层次对护理计划进行优先排序，以及护理计划与疾病之间的不一致。2.4护理记录护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录，是住院病历的重要组成部分。它们记录了病人治疗和护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，客观、准确、及时、全面的护理记录非常重要。常见的缺陷有：2.4.1护理记录缺乏客观性，不能完整、真实地记录护理行为，不能准确反映病情变化。护理记录的内容没有突出护理专业的特点。大多数护士记录病人的病情和医生建议的内容，这一方面造成了与医疗内容的重复。另一方面，护理措施实施后，护理记录中没有完整、如实地记录护理效果和观察到的病情，护理记录不能准确描述护理行为。例如，在肺源性心脏病患者的记录中，有许多关于患者状况、药物治疗和预防压疮的记录，而没有关于护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮的书面记录。2.4.2缺乏准确性，不能反映同一专业的护理记录与护理人员和需求的相同性，也没有个体差异。这些记录没有针对性，不能反映患者的个体特征。就像糖尿病患者一样，他们第一次也是很长一段时间内对糖尿病患者有不同的护理、不同的健康教育和不同的技能。对于第一次患有糖尿病的患者，主要是学习如何注射胰岛素，如何与医