护理文书书写常见问题分析ppt课件

1、护理文件写作常见问题分析，护理文件写作常见问题分析，1、护理文件写作常见问题分析，主要内容： 1、护理文件内容： 2、护理文件重要性： 3、护理记录重点： 4、应记录的内容是什么？ 五、记录中应反映的问题是什么六、护理文件常见问题分析、护理文件常见问题分析、一、护理文件内容、体温单医嘱单护理记录单患者护理记录单一手术患者护理记录单(输液记录)、护理文件常见问题分析、医疗病历与护理病历的关系、护理、 医疗病历都是事件，应该兼顾举证跌倒原则的医疗记录的完整性医生可以参考护士的记录，护士可以参考患者和许多护士的医生，因此医生的专业描述更加准确，护理文件更为常见的问题分析，二、护理文件的重要性是医生调

2、整治疗方案的重要依据， 临床护理、教育、科研第一手资料医疗意外鉴定的重要证据护理病历制作水平，是护士执行能力和综合水平病历制作质量反映医院医疗质量和管理层次，护理文档编写常见问题的分析，证据证明2002年4月1日实施护理记录是护士执行过程中的间一般无二患者主诉、观察到的生命体征、治疗护理措施等举证作用症状是治疗护理措施的依据。 如果只记录给药情况，不记录患者的症状，患者就可以反映无症状给药，在发生纠纷时可能败诉，对护理文书中常见的问题进行分析，有几个值得考虑的词语啊！ 护理记录关系到护士的工作安全。 “如果在患者住院期间发生纠纷，病历是法庭唯一接受的文件！ 护理记录上的每个字都是责任，每个字都

3、是证据！ 没有什么记录就没有发生！ 为了分析护理文件中的常见问题，护理记录要客观、真实、准确、及时，完全反映患者的情况，提高法律认识。 护理文件写作中常见问题的分析、记录重点是护理行为，1、护理措施2、病情观察3、患者沟通4、健康指导5、执行医嘱(但执行医嘱不是核心内容，特别是长期用药者应体现整体人文观念)，3、护理记录的护理文件写作常见问题分析，1、护理措施，即对患者的实际护理活动，体温测量从每天2次变为每天4次，用头枕冰袋肌肉注射固定2ml等。 护理文件常见问题分析，1、护理措施、原则上有护理措施就需要护理效果：给予护理3.0分后，体温下降到37.5，患者安静、睡眠。 护理文书常见问题分析

4、，2、病情观察，1、患者或家属诉说患者不适2、观察检查患者病情变化3、各种疾病的初发症状、并发症4、各器官功能故障的症状。护理文件编制中常见问题的分析，四、应记录哪些内容？ 1、使用护理治疗后仍无法解除的症状2、各种疾病的初发症状、征兆和并发症的前兆3、各器官的功能故障的症状和征兆4、接受治疗护理后改善或恶化的症状和征兆5、情绪特别不稳定、中度不安、过度沮丧者6、意外事件的发生经过，如堕落、自杀等7、患者外出休息1、能够反映患者病情变化和治疗护理程序，能够反映看护者病情观察的客观资料、病情、患者状况，能够反映采取护理措施的过程，能够反映看护者正确度，能够反映及时执行医嘱的过程，能够反映实施医疗

5、护理措施的效果， 护理文件写常见问题分析6、护理文件写常见问题分析1 )体温表常见问题2 )医嘱常见问题3 )输液卡常见问题4 )护理记录常见问题、护理文件常见问题分析1 )体温表常见问题临床医生也对体温提出疑问，心房颤动时的心率和脉搏不一致，而心电监护是将心率作为脉搏描绘在体温片上。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填写错误、纠正诊断不赶趟，2.4时间出入量不准确，与实际不符。 护理文件标注中常见问题的分析，(1)体温单一常见问题，形式不当或形式不当，如住院、出院、死亡、转科等。 (不超过4.0，纵向冲刺占2个小格等)灌肠后排便、手术天数(特别是2次以上的手术)、物理性的寒冷、体温不上

6、升等。 用虚线画是不规范的(点的圆线是直溜溜，笔的颜色不相配)。护理文件写作常见问题分析；(1)体温表常见问题；(2)患者室、大便、体重、血压等项目忽略频繁，护理文件写作常见问题分析执行时间宽，甚至在发出医生指示书前执行的护士执行临时医生指示时，执行时间不准确记录，特别是对同一患者执行不同医生指示的执行时间相同。 护理文件常见问题分析；(二)医嘱常见问题；执行无效医嘱应由有处方权的医师写，无处方权医师写的医嘱应由高级医师审核签发人有效。 医生的指示内容必须正确明确。 医生的指示只包含一个内容。 另外，必须注明提交时间，具体充分。护理文件常见问题分析、(二)医嘱常见问题、口头医嘱不规范的，医嘱不

7、得发出口头医嘱。 急救时需要口头医生指示的，护士必须再念一遍，医生可以说是间一般无二后再执行。 急救结束后，医生应及时补充医生的指示，护士应填写执行时间并签名。 对护理文书中常见问题的分析，(二)医师指示书中常见问题，“撤销医师指示”应由医师用红笔，在执行时间栏中写“取消”，发出或取消医师指示的医师签名。 护士没有必要签名。 护理文书常见问题分析；(二)医嘱中常见问题，护士签名格式不规范，字迹潦草，签名不及时或自各儿不签名；护理文献写作常见问题分析、(3)输液卡常见问题、续液后未签名如患者家属曾诉护士输液未给患者用药。 护理文件常见问题分析，(3)输液卡常见问题，涂改现象曾失去病历真实性。 如

8、果我们改涂或伪造，它都会失去病历的证明效力。 所以，幸运的心是要不得。、护理文件编制常见问题分析、(四)护理记录常见问题、一般患者护理记录(二级、三级护理)重症患者护理记录(特级护理、一级护理)新信息：等级护理制度升级、护理文件编制常见问题分析、1982版等级护理制度综合医院等级护理指导原则(试行) (2009年7月1日起实施)，护理文件编制常见问题分析，一、首次护理记录编制不完整，内容：生命体征、住院时间、住院方式、诊断、主诉不适症状； 护理检查得到的阳性观征候生活的自我管理状况(包括异常情况和障碍)按照护理水平医生的指示要求吃饭的治疗护理措施的实施情况和效果重要的告知项目、效果。 护理文书

9、常见问题分析、二、患者转科记录不规范，记录内容：当时一般情况：生命体征、护理检查所获阳性生命体征、诉说不愉快症状的进行中治疗、护理措施转科的名称等。写护理文件常见问题分析，3、转入护理记录简单吗？ 转换到记录内容和首次护理记录内容，对护理文件常见问题的分析为4，缺乏连续性、及时性、完全性，上一班出现的病情变化及用药后要继续观察，与今后班无关。 有一天，只记录一时的病情和护理措施。 如果是固定的护理操作，可以总结护理的频度和效果。 “每天上午时、下午时进行患者膀胱清洗”。 护理文件写作常见问题分析、4、连续性、即时性、完全性、术前医嘱执行情况等没有记录，直接记录何时手术结束返回病房。 患者病情变

10、化后，未及时准确记录患者病情变化服药后，未及时记录用药后效果评价。护理文书写作常见问题分析，4、连续性、即时性、完全性，如病情稳定的二级护理患者上厕所期间，哮喘急性发作，我们护士也迅速有效处理，不久病情稳定，但我们没有记录。 不记录也不收费是不对的。护理文件写作常见问题分析，5、记录语言不正确或不明确、患者心烦、偶尔有回答、排尿1次(记录回答正确，用于判断患者意识障碍程度)记录时不能测量的模糊语言，如正常、平稳、高、低、普通等语言护理文件书写中常见问题的分析，5、由于记录语言不准确或不清楚、错别字脱字句逗号不规范乱写，或重要词句书写错误，记录内容不准确，甚至错误。 多重涂色。 特别是对一些关牛

11、鼻子词和重要数字的篡改，给人一种改变信息或隐瞒信息的印象，一旦发生纠纷就会降低可靠性。 护理文件常见问题分析、6、语言表达不当、易发生纠纷的语言：“患者夜间病情稳定无特殊变化”、“患者生命体征正常”等。 实际患者的生命体征有很大的个体差异，患者病情的变化我们无法预见，如果患者感到意外，会给我们带来很大的压力和麻烦。 护理文件常见问题分析，6、语言表达不当，易发生纠纷的语言：指示患者要求外出，多穿衣服(住院患者外出为什么不行，医生未行政许可，不允许休假)。 )患者额部有60.5cm的伤口，没有进行特别处理，可以写下“患者没有诉说不舒服”吗？ 写“患者的诉说没有违和感”，意味着护士要亲自观察患者的

12、结果。护理文件编制常见问题分析，7、无重点、无意义、个性化、护士应根据护理等级、病情及实施的具体护理措施化学基写护理记录，特别是危重病人护理记录应根据专业特点和患者客观情况写，不要千篇一律，要把个性化护理表现在一盏茶上对护理文件中常见问题的分析7、无重点、无意义、未个性化。 例如，每2小时记录一次“生命体征平稳，不诉说不舒服感，安静地睡觉”。 “一般情况很好，但没有不愉快的指控。 ”“氧气流畅，液体持续”等。 我们的记录必须是最新的，最有意义的。 护理文件写作常见问题分析，7、无重点、无意义、个性化如腹痛入院患者，记录内容为未观察腹痛情况的脑出血患者，有困倦，观察患者意识情况，未持续记录的鼻出

13、血患者记录片未记录患者鼻腔出血情况。 护理文件常见问题分析，8、医疗记录不一致或记录不符点定，体温体重栏“卧床”，记录“活动自如”记录患者吸氧，没有该医生指示患者住院诊断与住院诊断不一致，无法及时纠正。 护理计划有口腔护理，但没有提及任何护理记录。 医生指示的禁食停止了，但是我们的计划落后了，护理记录也没有出现。护理文件编制常见问题分析，8、医疗记录不一致或记录不符点，如同时护士记录烦躁，医生记录安静睡眠，或医疗记录死亡时间不一致，这些个情况在危重病人常见，对事物判断不正确医疗之间的沟通较少，护士和医生的记录存在差异，从而大大降低病历的证据作用。 护理文件编制中常见问题分析，8、医疗记录不一致

14、或记录单不符点定，医嘱编制时间与护士执行时间差异较大。 医生的指示是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生的疏忽而弄错了时间，护士忽视了医生指示的具体时间与实际不符。 护理文件常见问题分析9、主观和客观混淆不清，护理记录要求真实客观，排除主观。 客观资料：护士看、听、听、触的资料包括观察、交流、实际测量的直接资料和病历其他专业小组写的间接资料。 即患者目前发生的症状、异常检查结果、患者目前的病情和状况以及具有明显意义的资料。 体温3.9 (测度)、全身灼热感(触)、腹部皮肉之苦(听)、感觉不安(看)、嘴唇干燥(看)等。 护理文书常见问题分析9、主观和客观混淆不清、生命体征正常、血压高、发热、呼

15、吸急促、病情稳定、治疗护理不一盏茶等是主观资料。 患者的主观心中的感觉，要注明“患者主诉”。 “患者精神异常”是主观判断，必须如实记录患者的异常。 “患者血压高”、“患儿发热”是主观判断，应描述血压等具体测量值和症状表现。 护理文件书写常见问题分析，9、主观和客观混淆不清，输液通畅(输液每几滴，输液部位红肿)夜间睡眠尚可能(夜间间断或连续睡眠时间)生命体征平稳，大小正常(可记录具体数值)症状好转(具体数值) 可以用生命体征解释)、分析护理文书书写常见问题、客观资料的主观资料患者可以记录不希望输液的“患者不合作拒绝输液”。 对、护理文书常见问题的分析、1.0、记录内容的制作，主要是护士的责任心不

16、强。 没有观察患者的自我记录。 例如，胸腔闭式引流患者的护理记录是，伤口的敷料干燥固定，胸腔的导管顺畅固定。 患者诉说胸部有压迫感，家属在找医生后，发现患者伤口敷料浸没，胸腔引流袋无液体，医生压迫引流管后，液体流出，患者症状缓解。写护理文书常见问题分析、1.0、编造记录内容，前夜写下夜护理记录，或图简单，不巡视病房，不测量生命体征有病情和数据记录。如何通知医生对护理文件编写中常见问题的分析、1.1定和处理不当？病情变化和医生沟通应注意的问题： (1)患者病情变化时，应立即向医生报告；(2)医生有医生指示时，应记录所采取的措施；(3)医生没有医生指示，应按医生指示继续观察如何通知医生对护理文件编写中常见问题的分析、1.1定和处理不当？ 患者的心律不齐被通知给医生，没有进行特别的处理()患者是心律不齐，通知医生，按照医生的指示继续观察。 如何记录常见问题分析、1.2、对患者和家属的自各儿操作？ (1)指导()患者翻身防止褥疮的发生()指导患者每两小时翻身一次()指导患者家属留有2.4时间护理()告知家属需要有护理人员，如何记录护理文件中常见的问题分析、1.3、患者的主诉内容儿科多数是由监护者提供的资料，在写患儿病情前可加上“监护者诉说”。 患者的自我感觉需要记录为“患者诉说”，护理文书的编写中常见的问题分析、1.4、健康教育是如何记录的？常规宣传教育、住院介绍、环境介绍、对有可简单记