支气管肺炎病历模板#内容清晰

1、医院住院记录姓名：出生地址：长沙省：男性民族：韩年龄：38岁职业：农英结婚：结婚地址：住院日：2012-05-09记录日：2012-05-09病史举报人：患者本人的联系方式：* * * * * * * * * * * * * * * *注v:咳嗽，痰半月，胸部压迫，气短2日增加。现役人员：患者对半个月前感冒后咳嗽、咳嗽无法、癫痫发作、咳嗽白色粘液、咳嗽不易、没有必杀技、明显发热酸、无力症、无力症、无力症、自学、消炎药、抗病毒治疗、状态没有明显好转地方诊所注射了4天咳嗽痰。但是逐渐胸闷，呼吸困难，睡不着觉，为了治疗来到了我们医院。病后患者精神食欲下降，睡眠一般大小正常。过去史：过去的健康。否认“

2、高血压，糖尿病”病史，否认“肝炎，结核病，伤寒”等传染病的历史和密切接触史，否认主要精神创伤史，否认创伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品和两种精神性物质接触史。个人史：生长在原籍，在外地长期居住。未到达传染病地区，否认传染病数量、辐射、毒物、血吸虫病接触史。平时的生活规则，家庭条件。婚姻历史：婚姻、爱人、孩子都很健康。家族史：家族中没有特别的病史或遗传性疾病。体格检查T37.6 P92次/次R24次/次Bp 130/80mmHg意识明确，检查合作，发育正常，营养充足，精神状态良好，自动姿势也可以。全身皮肤粘膜无水肿，巩膜黄色染料无，出血点及皮疹。全身浅表淋巴结没有扩大。

3、颅骨五官形态正常无畸形，面部，眼睑无浮肿，眼球运动自由性，双侧瞳孔等大圆，对光反射敏感，外耳道及鼻腔无脓，乳突地区无压痛，无鼻翼孙东东，嘴唇红色，咽充血，双侧扁桃体肥大，脓性分泌物分布颈部柔软，没有阻力，没有颈静脉入学记录(2)页码：2宗地：内部名字：* * * * *姓氏：男子年龄：38岁病床：06老将、气管中心、甲状腺没有扩大。胸部对称没有畸形，肋间正常，呼吸自由，双侧呼吸对称，语言抖动双侧对称，双侧打击乐器为清音，双肺呼吸音稍粗，可以听到简石性和明显的祝音。心脏的前部没有异常隆起，心脏的尖锐跳动在5肋间隙左侧锁骨中线内侧约0.5厘米，没有触动颤动，心脏不大，心脏92次/分钟，心脏声音不错

4、，没有律动，没有杂音。腹部柔软，没有腹壁静脉曲张，胃肠和蠕动波没有压痛，反动和肌肉紧张，肝脾肋骨没有接触，移动浊声，肠音正常。肛门和外阴未确认，双肾口没有爆震疼痛，脊椎、四肢没有畸形，各关节正常移动，双下肢没有肿胀。存在各种生理反射，克氏，布胡斯，巴氏杀菌是阴性。辅助检查：胸部放射：双下肺感染。血液测试：WBC 6.910 9/l，N 0.54，L0.46住院诊断：1.急性支气管肺炎病历(1)页码：3宗地：内部名字：* * * * *姓氏：男子年龄：38岁病床：06第一次疾病记录2012年05月09日1033600一、病历特征：1，男人，38岁。2、咳嗽痰半个月，胸部压迫，气短2日增加。3.2

5、月前感冒后咳嗽痰，咳嗽不规则，少量痰，大部分是白色粘液痰，自称为“抗炎药物”药物及脂肪门诊注射治疗(具体药物未知)，效果不好。最近2天，患者感觉到症状，呼吸困难和胸部压迫加重。为了治疗住进了我们医院。4、否认了过去的健康、药物过敏的历史。5，身体检查：T 37.6，P 92次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg，正常发育，营养中等，唇红，咽充血，扁桃体肥大，双肺呼吸，粗味和明显5、辅助检查：血气：WBC 6.9 * 10 9/l，N 0.54，L 0.46，胸部放射：双下肺感染。二、提议的讨论：1、建议：急性支气管炎三、诊断标准：1、中年女性，38岁，咳嗽痰半个月，胸部压迫呼吸困难2

6、天加重。2，身体检查：T 37.6，P 92/分，R24/分。嘴唇红色，咽充血，扁桃体没有扩大，双肺呼吸音，双下肺气味和声音，心率92次/分钟，规律，没有杂音，没有柔软的腹部，压痛和反动疼痛，肢体活动自由。3、血液测试：WBC 6.9 * 10 9/l，N 0.54，L 0.46。胸部放射：双下肺感染。五、案件分类：b型六、诊断和治疗方案：1、内科护理例行程序，二次护理，陪同，一般食物。病历(2)页码：4宗地：内部姓名：* * * * * *姓氏：男子年龄：38岁病床：062.积极开展抗感染、抗病毒、咳嗽及痰、水电解质平衡裴珉姬及其他症状支持治疗。3、改善住院相关检查。2012-05-09 1

7、1336940现在* * * * * *主治医生看病人。患者呼吸困难有所好转，精神不好，可以吃饭，睡眠也比以前好，大小也正常。体检：P 84次/分钟，嘴唇红色，咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，仍然有气味和明显的干湿语音，心率84次/分钟，规律，没有杂音，柔软的腹部，压痛和反动疼痛，肢体活动自由。克，布氏语音。实验室结果没有明显异常。* * * * *主治医生轮后的说明：与体征、体征和检查一起同意当前诊断。改善相关检查，积极消除抗感染、抗病毒、咳嗽、痰，积极推进水电解质平衡裴珉姬及其他大症状支持治疗。医院不能进行药敏和培养检查，只能有使用抗生素的经验。考虑到患者血液白细胞没有明显升高，结合临床

8、症状，是否可能感染病毒，或者诊所是否使用了抗生素，上述医生的指示已经按照执行进行了。这种治疗继续进行。2012-05-10 93336940今早查房，改善患者对咳嗽痰，缓解胸部压迫，可以减肥睡眠，大小正常。体检：P 85次/分钟，BP 120/70mmHg，嘴唇红色，咽，有点充血，扁桃体没有放大，双肺呼吸音粗细，仍然在听的声音，心率85次/分钟，规律，没有杂音，柔软的腹部，柔软的腹部今天一样的治疗，下一个例子。申请记录姓氏* * * * * * *性别：女性年龄：44岁住院日期2012年4月4日出院日期：2012年4月9日住院诊断1、急性支气管炎2，左肾结石出院诊断1、急性支气管炎2，左肾结石

9、住院的时候主要是症状和体征患者因“咳嗽痰2月，严重胸部压迫5天”住院。身体检查：T 37.6，P 82次/分钟，R 24次/分钟，Bp 140/80mmHg，精神可行，嘴唇周围无青色，双肺呼吸音粗，气味和干习性，右侧明显心系无扩张，心率主要物理化学检查结果血气：WBC 6.4 * 10 9/l，N 0.6，L 0.4，胸部放射：右下肺感染。b:左肾石。经过和治疗结果(显示手术日期和手术输血量和结构情况)完善住院相关检查，积极进行感染预防、咳嗽及痰等症状、支持治疗。病人的症状好转，要求出院，咨询上级医生，同意今天出院。并发症无。出院时的情况(经过和迹象)今天上午，患者一般情况，郑智薰对咳嗽痰不舒服，饮食，精神，正常饮食，正常大小。体检：P