烧伤护理查房#精制知识

1、病例护理查房日期：2010-12-2地点：3病房护士站参与者：病房里的所有护士主要调查者：梁梁内容：外科烧伤一、概述热引起的组织损伤统称为火、热、热蒸汽、热金属等。电气和化学物质造成的损坏也是烧伤类别。二、伤害判断1、图像面积估计身体表面积除以11个9%，再加上1%，构成100%的身体表面积。也就是说，头目=1 * 9%。躯干=3 * 9%；两个上肢=2 * 9%；双下肢=5 x 9% 1%总计11 x 9% 1%。儿童头部大，下肢小，可以计算如下：头颈部面积=9 (12-年龄)%腹下肢面积=46-(12-年龄)此外，患者占性别、年龄、身体表面面积的大约1%2、视频深度识别采用3度4分法，分为

2、，浅，深，。、浅烧伤一般称为浅烧伤；深和度烧伤是深度烧伤。烧伤：仅表面浅，生发层活着，再生能力强。表面有红斑、干燥、佃感，3 7天头皮屑治愈，短期内有色素沉着。浅型烧伤：伤表皮的生发层，真皮乳头层。局部肿胀明显，形成大小不同的水泡，淡黄色净化液体，水泡脱落后伤口发红、潮湿、疼痛明显。上皮的再生没有被剩馀表皮生发层和皮肤附件(汗腺、毛囊)的上皮增生感染，在1 2周内愈合，一般不会留下疤痕，大部分有色素沉着。深型烧伤：受伤的真皮位于浅和之间，深度不一致，可能有水泡，但水泡脱落后，伤口有点湿，红白相克，疼痛更迟钝。因为真皮层有残留的皮肤附件，上皮增殖形成上皮岛，未感染，融合修复，需要3-4周。疤痕增

3、殖经常发生。型烧伤：到达皮下、肌肉或骨骼的前皮质烧伤。没有水泡的伤口，蜡白色或焦黄，甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮质凝固坏死后形成痂，像皮革一样的触摸，树突状栓塞血管可能出现。皮肤及其配件都烧坏了，没有上皮再生来源，必须通过皮肤移植来治愈。只有有限的小面积烧伤，健康皮肤周围的上皮才能爬进，收缩愈合。3、视频严重度索引烧伤严重程度的基本估计是设计治疗方案的参考，在我国使用了很多以下索引方法。轻度烧伤：烧伤面积小于9%。中度烧伤： 29%烧伤区域，或10%烧伤区域。严重烧伤：烧伤的总面积为30%到49%。或烧伤面积10 19%；或、烧伤区域以上的百分比，但已有休克等并发症，呼吸机烧伤或更严重的

4、复合损伤。严重烧伤：烧伤的总面积超过50%。或以上烧伤20%；有严重的并发症。三、林爽武器1、急性体液渗出期(休克期)组织烧伤后立即反应为体液积液，通常36 48小时。面积小，烧伤浅，体液渗出液有限，作为人体的补偿，不影响全身有效循环血液量。烧伤大而深的人会因体液渗出液和其他血液动力学变化而休克急剧发生。烧伤早期休克基本上属于低血容量休克，但与体液三发症的一般急性出血不同，受伤后2 3个小时最突然，8个小时达到最高点，逐渐减慢，随着48个小时的过去，恢复，组间渗出的水肿液开始回收，临床上血压稳定，尿液开始增多。其原理是烧伤的早期补水速度要快，然后慢。2、感染期间烧伤水肿回收期开始，感染成为主要

5、矛盾。浅烧伤，如早期伤口处理不当，此时会引起蜂窝炎症等沧州市炎症。严重烧伤是休克的打击，全身免疫功能处于停滞状态，对病原体的敏感性高，早期发生全身感染的概率高，预后也最严重。我国治疗烧伤的重要经验之一是及时纠正休克，有抗感染的意义。感染的威胁将持续到伤口愈合为止。烧伤是以广泛的生理屏障损害和广泛的坏死组织和渗出为特征的微生物的好培养基。热损伤组织，首先发生凝固性坏死，溶解组织，然后2-3周，组织广泛融化的阶段，又是全身性感染的另一个高峰期。与此同时，与健康组织结合的芽组织也逐渐形成，如果坏死组织能及时清除或引流，芽组织屏障大部分形成两周左右，可以限制病原体的侵入。如果处理不当，病原体可能会侵入

6、相邻的非烧伤组织。广泛的侵袭性感染，结痂下组织细菌的杨怡经常超过105/g，细菌的杨怡持续增加，会导致烧伤伤口败血症。如果伤口钝，腐烂，凹陷，出现坏死斑点，即使细菌没有侵入血液，也可能致命。为此，最近几年做了很多早期的痂或刮痂手术，通过及时的皮肤移植消除了伤口。伤口基本恢复时，并发症大大减少。3、保守期组织烧伤后炎症反应持续，组织修复也开始了。浅烧伤大部分可以自行修复，深残留储存的上皮岛融合修复；通过皮肤移植烧伤。去除烧伤坏死组织和皮肤移植的工作现在大部分在感染期间进行，恢复期间实际上只治愈了部分残余、零星小伤口的补充，并对部分关节、功能部位进行合同、畸形措施和运动。大面积严重烧伤的恢复过程需

7、要很长时间，部分需要进行整形手术。四、治疗原则小面积的浅表烧伤按照外科原则，可以清洁和保护伤口，自然愈合。大面积严重烧伤的全身反应较重，治疗原则如下。1、及早补充输液，保持呼吸道通畅，纠正低血压休克。2、深度烧伤组织是全身感染的主要原因，被早期切除、自体、同种移植移植覆盖。3、及时纠正休克，调节感染时预防多内脏功能障碍的钥匙。4、注重形态、功能恢复。五、护理(a)急救受伤的原因：在火灾现场抢救伤员后，迅速脱下火，或立即躺在床上慢慢翻滚，或盖上时关灯，浇在水里灭火，跑过去，或大喊大叫，用手敲打，防止火灾更猛烈，呼吸机烧伤。保护伤口：用干净的床单、衣服等简单地包裹伤口，防止污染和再损伤，不要使用有

8、色的外部药，以免影响对以后烧伤深度的估计。镇静和镇痛：烧伤患者都应表现出比较剧烈的疼痛和烦躁，给予安慰和鼓励，稳定情绪，安静地合作。如果适当的话，使用镇痛盐剂(如多伦丁)，轻微烧伤患者需要肌肉注射或口服，重症患者的微循环障碍，肌肉注射吸收不良，因此需要静脉注射(1岁以下的婴儿不使用上述止痛药)。使用的药品名称、容量、给药途径、时间必须详细记录。呼吸系统的观察：如果发生在体棉花偿还者或现场封闭的环境下，呼吸机烧伤很可能发生，所以在抢救时要仔细检查，看看口腔粘膜是否有碳粒，口腔粘膜是否肿胀，是否有呼吸困难，听诊是否有呼吸哮喘等。如果受到呼吸道刺激，会厌水肿会迅速出现，导致窒息，要仔细观察，准备好气

9、管切开。胸部环形深度烧伤也可以限制呼吸，要及时注意escharectomy。静脉补液：对于轻度烧伤患者，应口服盐饮料，对于大面积或大面积烧伤者，应尽早使用静脉补液。转送：对于重症患者，最好在受伤后2 3小时内送往医院，否则休克期过后再转送，休克期最好不要转送。(b)初始处理住院后病人的急救。1、呼吸机平稳裴珉姬和吸氧；建立静脉补液通道时要使用粗血管，使用套管针穿刺效果更好。适当的时候使用止痛药。破伤风抗毒素肌肉注射。2、伤口的早期治疗：也称为烧伤清创，旨在尽量减少伤口的污染。(1)去除伤口附近的毛发，修剪指甲。(2)用无菌生理盐水清洗伤口，轻轻擦拭表面附件，清洁伤口。(3)正确处理水泡：浅2度

10、伤口水泡小的人不能处理，大的人可以从底部剪下来空出来；深2度的伤口水泡需要切断，防止感染。(c)伤口治疗1、处理原则保护伤口，减轻损失和痛苦，防止感染。2、处理方法绷带治疗：有用绷带包扎和固定烧伤伤口的方法。保护伤口，防止外来污染，吸收渗出，但包扎好绷带后，对观察伤口的变化不利。暴露疗法：将伤口直接暴露在空气中，为伤口部位提供凉爽、干燥、不利于细菌生长和繁殖的环境，预防和控制伤口感染，对于深度烧伤，抑制结痂液化和侵蚀。可以随时观察伤口的变化，方便伤口处理，但可能会有外来污染或再次损伤，所以两种方法都要根据情况选择。3、观察和管理伤口：伤口水肿、积液增加、深色、加深、肠管凹陷、上皮生长停止、腥味

11、、疮痂湿变色、肉芽肿血管栓塞、组织变性坏死、肠管炎症浸水是伤口败血症或败血症的征兆，应密切观察，随时记录。使用绷带疗法的患者的体温上升，伤口的疼痛加剧，持续跳动或烦躁的人应及时接受检查。4、伤口治疗：感染不仅会侵蚀组织，影响伤口愈合，还会引起败血症和其他并发症，必须慎重处理，消除病原体，促进组织新生。(d)术前和术后管理术前护理。术后护理包括供体区护理和皮肤移植区管理。(e)预防并发症1、低血容量休克的预防和护理休克期间作为护理的主要重点，以补液保持有效的血液量。成人浅烧伤面积不到15%，儿童不到10%(郑智薰头部烧伤)，顾颉刚烧伤饮料通常弥补不需要静脉补充剂的液体损失。大面积烧伤患者应通过静

12、脉注射，根据烧伤部位制定注射计划。2，感染全身症状观察和管理：体温、脉搏、心率、呼吸、精神症状、胃肠症状、舌头、实验室检查观察伤口：随时记录伤口的颜色、肿胀、积液、气味、肿胀、炎症浸润等。3、肺炎肺部感染不仅是烧伤患者的肺部并发症，而且是所有烧伤患者的内脏并发症中最常见的。大面积烧伤的患者大部分是暴露或半暴露疗法，保温不足，患者容易感冒，得肺炎。呼吸机烧伤患者、呼吸机分泌物增加及粘膜坏死脱落，容易引起肺部感染；吸入性及坠落性肺炎也可能发生。因此，患者要定期转动身体有效地咳嗽，做俯卧撑的时候背部向后倾斜，帮助吸入性损伤的患者，并喷一次2 4h六、简要兵力姓名：鲁某年龄：49岁住院号码：11406

13、住院日期：2010-11-15住院诊断：全身多柴油烧伤病史：患者因点火柴油引起的全身多烧、疼、渗3小时以上住院。入院后立即进入手术室，进行全身多烧伤escharectomy，记录术后心脏电监护、吸氧、24小时出入量，支持再液抗感染、止血症状治疗。这个病人神志清醒，情绪稳定，伤口被美宝烧伤膏浸透了。七、护理程序1、护理诊断：体液缺乏与烧伤后血管通透性提高、体液渗出液及体内再分配和摄取不足有关。护理目标：1)病人和家人可以说口渴的原因，也可以说不喝饮用水对病情的危害(2)患者意识状态明确，生命体征正常，尿量达30ml/h护理措施：1)评估烧伤的原因、面积、深度、骨折等合并损伤是否、中毒、韧性吸收和

14、受伤后饮水量和住院前治疗。(2)监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化，必要时监测中心静脉压。(3)迅速建立1-2个静脉通道，必要时按照医生的指示切开静脉，补充液体。(4)危重患者实行特别护理，仔细观察各种指示病情的指标。5)吸氧，2-4升/分钟。(6)保温：使用电热毯、电加热、暖风机等设施，将环境温度提高到28-32 。(7)教授记录患者/家属出入次数的内容和方法。进出境量主要是静脉补充量和饮水量，有尿量、呕吐量、诱导量等。(8)严重口渴的话，口服少量淡水。禁止喝大量开水和其他含有钠的饮料。(9)精神模糊、烦乱的时候，要迅速处理补水药，盲目地通过镇静剂渡边杏。观察尿液量和血压

15、的关系：如果肾功能正常，血压和压差正常，但是尿液量小的话，应该先输入水分或电解质，增加尿液量。血压低，小便少，意味着血液量不足，需要失去橡胶液，提供电解质或水分。10)监测肾功能。记录接近量和生命体征。2、护理诊断：组织完整性损伤与伤口烧伤失去皮肤屏障功能有关护理目标：1)病人和家人是指保护伤口、促进愈合的方法。(。2)伤口表明没有感染迹象，或尽快消除感染。护理措施：1)估计烧伤面积和深度及伤害因素。监视体温变化。3)向患者说明保护伤口的方法。定期转动身体，每46小时一次；及时更换赤信棉签。定时清创和涂层；使用防护装置和支架床；接触伤口的用途要保护杀菌4)记录伤口的变化：观察颜色、水肿程度、沧

16、州市开窗情况。(5)按处方服用抗生素，定期进行伤口液化物细菌培养。6)加强营养支持，增加抵抗力，促进伤口的早期愈合。3、护理诊断：疼痛和烧伤后身体失去皮肤的保护作用，神经末梢受到刺激；药丸站起，反复静脉穿刺。护理目标：采取止痛措施后，患者呼吁止痛(护理措施：1)评估疼痛的因素和部位：烧伤疼痛、药物刺激、手术、腹部疼痛、肌肉痛等。2)评估疼痛程度。0-10是默认比例，0=不疼，10=最疼。记录疼痛的频率。(3)观察疼痛的征兆：呼吸的脉搏加快，血压升高，烦恼，表情痛苦，被动的姿势。(4)向患者说明疼痛的原因和持续时间。(。5)按照医生的指示应用止痛药。在服用止痛药前后评估患者的生命体征，尤其是呼吸

17、。(6)向患者说明如何将四肢放在适当的位置，按摩，应用李莞技术，使用支架保护伤口，或缓解床上的疼痛等。(。7)病房保持一定的温度和湿度。气温为28 1 32 ，湿度在40% 1 50%之间。8)记录患者使用的有效止痛药和镇痛剂的类型、使用和传递途径。4.护理诊断：营养不良，低于身体需要量，与烧伤压力、超代谢、蛋白质严重受伤而损失、摄取不足、吸收障碍等有关护理目标：1)患者及其家属可以说营养不足相关因素及营养支持对烧伤康复有多重要，可以选择营养价值高的食物。2)确保患者可以食用200000ml/d液体。可以充分摄取维生素、纤维素和无机盐。3)加强营养后，患者的体重稳定在受伤前的水平。护理措施：1)评估所摄取的食物种类和热卡