自身输血同意书、申请单#知识资料

1、宿迁市人民医院自体输血的知情同意姓名：科室：住院号：床位号：一、疾病诊断和医疗计划要落实1.患者的基本情况：(1)诊断：(2)血型：Rh: (3)输血史：2.将实施自体输血计划：储存自体输血稀释自体输血回收自体输血和放血治疗3.自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗方法。它可以避免血源性疾病，也是暂时无法获得同种血液的患者唯一的血液来源；可以避免同源免疫反应的产生；4.拟议输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能的医疗事故和并发症包括但不限于(1)献血反应，如晕厥、昏厥和晕厥；(2)急性肺水肿；(3)血压下降；(4)心律失常。第二，医生的声明1.根据病人的情况，需要

2、自体输血。一般来说，这是安全的，但上述医疗风险的可能性不能完全排除。因此，一旦上述风险或其他意外情况发生，医生会采取积极措施保护患者的利益。2.我已经用患者能够理解的方式解释了输血治疗的相关信息，特别是以下项目：(一)实施输血计划的原因、目的和风险；并发症及治疗方法；不实施输血方案和其他替代诊断和治疗方法的可能后果。3.注意事项：(1)采血者在5天内未口服阿司匹林。(2)妇女不是在月经前后三天。(3)空腹采血，采血后多喝糖水，休息10分钟，24小时内不做剧烈运动。(4)对于其他：“自输”血袋，血液应保存至有效期(21天)。未使用的，过期后由输血科丢弃。医生签名：年月日三。受影响方的声明1.医生

3、已经向我解释了与输血相关的利弊，我已经了解了实施该医疗措施的必要性、步骤、风险和成功率，以及不实施该医疗措施的风险。2.医生已经向我解释过了，我也理解了选择其他医疗措施的风险。3.鉴于我的情况，我向医生提出了问题和疑虑，并得到了解释。4.我知道这种医疗措施可能是目前最合适的选择，但是仍然存在风险，并且不能保证能够达到预期的目的。5.我已经向医生如实介绍了病史，尤其是与该医疗措施相关的病史。6.紧急处理授权。我知道除了医生告知的危险之外，在医疗计划的实施过程中还可能存在其他危险或意外情况。在此，我还授权医生从自身利益的角度出发，按照医疗惯例处理突发事件和危险情况。基于以上陈述，我(填写同意或不同

4、意)将为我实施该医疗措施。患者本人签名：患者家属签名：家庭成员和患者之间的关系：一年中的月日宿迁市人民医院储存自体输血申请表名字性别年龄部门床号住院号一般情况好一般差厚膛壁身管血细胞比容心率血压Plt抗丙型肝炎病毒抗艾滋病毒梅毒乙型肝炎表面抗原中高音诊断估计术中失血量ml预计运行时间年月日预定采血ml第一次厚膛壁身管g/L采血日期月日采血ml反向输入时间月日第二次厚膛壁身管g/L采血日期月日采血ml第三次厚膛壁身管g/L采血日期月日采血ml第四次厚膛壁身管g/L采血日期月日采血ml主治医生向我解释了储存自体输血的优缺点。经过慎重考虑，我同意不同意使用储存自体输血进行治疗。(另外，在保存我自己的

5、血期间，如果我自己的血由于不可抗拒的原因不能归还，我愿意放弃)。患者(亲属)签名_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _签署日期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

6、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _主治医生签名：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。采血人签名：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _