视网膜脱离教学幻灯

1、视网膜脱离,上海市奉贤区中心医院眼科 刘刚,本章节重点,视网膜脱离的定义及分类 孔源性视网膜脱离的临床表现，诊断与治疗,视觉器官的解剖,眼球的解剖,正常成年人眼底像,视网膜的解剖,视网膜脱离的定义,是指视网膜神经上皮与视网膜色素上皮之间的分离。 Retinal detachment（RD）,视网膜脱离的分类,一、孔源性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachment (RRD) 二、牵拉性视网膜脱离 Tractional retinal detachment(TRD) 三、渗出性视网膜脱离 Exudative retinal detachment(ERD),一、

2、孔源性视网膜脱离,视网膜脱离 视网膜裂孔形成,玻璃体液化与后脱离,视网膜变性,玻璃体生理,透明凝胶状态，98%水、透明质酸、网状II型胶原、少量玻璃体细胞 后界膜通过粘多糖与内界膜IV型胶原粘连 粘连最紧处：视盘、黄斑、大血管弓、基底部、视网膜变性区,图例,玻璃体变性与玻璃体后脱离,年龄因素，65岁以上65%发生发生玻璃体后脱离 高度近视 无晶体眼 玻璃体炎症 出血 手术及激光治疗 外伤,玻璃体后脱离模式图,玻璃体后脱离眼底像,玻璃体后脱离眼底像,视网膜变性,视网膜变薄 易形成裂孔（圆形萎缩孔）,玻璃体与视网膜变性区粘连（边缘） 后脱离时撕破变性区边缘而形成马蹄形裂孔,视网膜变性,格子样变性

3、囊样变性 霜样变性 加压与不加压变白 铺路石样变性 获得性视网膜劈裂,RRD示意图,RRD临床表现,早期：闪光感、眼前黑影飘动 中期：视野缺损 晚期：视物变形、中心视力下降,RRD体征,玻璃体改变：玻璃体液化、后脱离、浓缩、出血、色素颗粒 视网膜脱离：浅脱离色泽变淡 广泛脱离呈灰白或青灰色，波浪状起伏 陈旧脱离视网膜前后出现增殖膜，表面 或全层固定皱襞，活动度减弱 视网膜裂孔: 马蹄形、圆形、鱼嘴形、半圆形、巨大 裂孔、锯齿缘离断,RRD辅助检查,视野：脱离区视网膜对应区域的视野缺损 B超：凹面朝向眼内与视盘相连的弧形回声条带,RRD眼底像,RRD眼底像,RRD眼底像,RRD眼底像,RRD眼底

4、像,RRD眼底像,RRD眼底像,RRD眼底像,增殖性玻璃体视网膜病变,PVR（proliferative vitreoretinopathy):是指发生于玻璃体内和视网膜周围的一种增殖性病变。 发病机制：色素上皮细胞、胶质细胞、纤维细胞、成纤维细胞、巨噬细胞等在视网膜表面形成广泛的纤维增殖膜而引起视网膜皱缩，固定。 常见于陈旧性视网膜脱离、多发视网膜裂孔、巨大视网膜裂孔、眼外伤、多次眼内手术（过度的冷冻，电凝）,PVR-B级,PVR-C1级,PVR-C2级,PVR-C3级,PVR-D1级,PVR-D2级,PVR-D3级,PVR分级,A（轻度）：玻璃体出现色素颗粒样混浊 B（中度）：视网膜内层皱

5、褶，血管迂曲，裂孔边缘卷曲 C（重度）：脱离的视网膜出现全层皱褶 C-1 ：累及1个象限 C-2 ：累及2个象限 C-3 ：累及3个象限 D（极重度）：整个视网膜全层固定皱褶 D-1 ：宽漏斗状脱离，可见后极35视网膜 D-2 ：窄漏斗状脱离，可见视盘 D-3 ：闭漏斗状脱离，不可见视盘,诊断,依据症状、体征、辅助检查，诊断较易。 问题：未能发现裂孔 屈光间质不清 合并其它眼底病,鉴别诊断,牵拉性视网膜脱离 渗出性视网膜脱离 视网膜劈裂：多双眼，对称，外丛状层或神经纤维层分离。外观隆起、菲薄、薄纱样。,治疗,原则：发现并封闭裂孔（全部） 早期: 保守治疗联合激光或冷冻 中，晚期：手术治疗,早期

6、激光封闭裂孔,手术方法及选择,外路：巩膜扣带（外垫压）、环扎、联合冷 冻 内路：玻璃体切除术（玻切）联合眼内激光、 气体或硅油注入,外路手术,视网膜与脉络膜接触,松解玻璃体对视网膜牵拉,视网膜与脉络膜接触,松解玻璃体对视网膜牵拉,外路手术,巩膜外垫压,外路手术,巩膜环扎,内路手术（玻切手术）,直接解除玻璃体视网膜牵拉,适应症广泛,设备、技术要求较高,玻切手术,玻切手术,玻切手术,术式优缺点,内路： 优点：损伤小、操作简单、恢复快、费用少 缺点：适应症相对受限（玻切手术出现后） 外路： 优点：适应症广泛、特别对复杂或复发病例 缺点：损伤较重、并发症多、后续手术、费用高,术式的选择,内路：裂孔位于

7、赤道前或附近，PVR-C2级以 下 外路：各种类型的RRD 注意：科室条件、医生情况、患者情况、联 合手术,二、牵拉性视网膜脱离（TRD),是指增殖膜或机化组织收缩而牵拉视网膜所致，是一种继发性视网膜脱离。,TRD病因,增殖性糖尿病视网膜病变 视网膜静脉周围炎 长期视网膜脱离 玻璃体积血 炎症 眼外伤 眼内多次手术 冷凝、电凝、激光治疗后,TRD临床表现,黄斑受累时出现视力下降 眼底：脱离视网膜表面见增殖膜（新生血管膜）或机化组织。视网膜脱离表现为帐篷样隆起，顶端与玻璃体机化条索相连，侧面凹进，多数无裂孔。,TRD眼底像,TRD治疗,原则：解除或松解牵拉 方法：内外路手术,渗出性视网膜脱离（ERD),是指由于视网膜毛细血管和色素上皮屏障功能破坏，血浆和脉络膜液体大量渗出和积聚在视网膜色素上皮和神经上皮之间而引起的视网膜脱离。(继发性视网膜脱离）,ERD病因,眼内炎症（免疫相关性）：巩膜炎、脉络膜炎、葡萄膜大脑炎、Vogt-小柳原田病和交感性眼炎等。 视网膜血管病：Coats病 色素上皮病：大泡性视网膜病变和葡萄膜渗漏 视网膜脉络膜肿瘤：视网膜血管瘤、视网膜母细胞瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、转移癌 系统性疾病：高血压视网膜病变、妊高症、血液病、胶原病,临床特征,脱离视网膜表面光滑、无牵拉皱褶 视网膜脱离