急危重患者病情判断与评分.ppt

1、急危重患者病情判断与评分,急危重症评分系统的概念 急危重症评分系统的意义 急危重症评分系统的分类 急危重症评分系统的选择和应用,急危重症评分系统概念,病 史,生理参数,进行加权或赋值,量化评价急危重程度,患者,症状体征,医生,决定不同处理措施 评估患者预后,急危重症评分系统的意义,了解病情的严重程度、变化过程 识别潜在的危险 指导治疗方案 评价治疗效果 评估预后 科研尺度,急危重症评分系统的分类,潜在评分系统 综合(非特异性)评分系统 针对性(特异性)评分系统,潜在评分系统,适用于成人、院前、急诊、病房 早期预警潜在危重病人 合理分流急诊病人,潜在评分系统,RAPS评价院前或住院病人转运风险

2、REMS预测急诊病人的病死危险性 EWS动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险 SCS预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 MEES动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 PSS各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测,RAPS （rapid acute physiology score） 快速急性生理评分 （1987） 适用范围：16岁以上成人 适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU RAPS评分包括4项参数： 血压、呼吸、脉搏、GCS 每个参数赋值0-4分，总分0-16分,RAPS和REMS,

3、REMS（ rapid emergency medicin score） 快速急诊内科评分（2003） REMS评分包括6项参数 血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄、氧饱和度 每参数赋值0-6分，总分0-26分 REMS优于RAPS：预测急诊病人近期和远期病死率,RAPS和REMS,EWS early warning score 早期预警评分（上世纪90年代） MEWS modifed early warning score 改良早期预警评分（2001） 适用范围：成人，院前、急诊、病房 临床应用：早期预警潜在危重病人 合理分流急诊病人的去向,EWS和MEWS,EWS和MEWS,EWS 3分：提醒

4、医生进行评估，调整处理方案 MEWS 5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 5分：大多数不需住院治疗 5分：病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险 9分：死亡危险明显增加需住ICU接受治疗,SCS,SCS（Simple clinical score） 简单临床评分（2006） 临床意义：预测急诊病人30天内死亡率 SCS与病死率对应 8-11分:高危 12分以上:极高危，死亡率达29以上,MEES,MEES（the Mainz emergency evaluation score） 急诊评分法（90年代） 临床应用：评价急诊病人的病死危险性 评价急诊病人的抢救复苏效果 MEES评分包括7项临床

5、指标： GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、动脉血氧饱和度和疼痛 每个指标1-4分，最高28分，最低10分，分数越低，病人病情越重,综合评分系统,APACHE- Acute physiology and chronic health evaluation MODS-multiple system organ failure SOFA -sepsis-related organ failure assessment,APACHE,acute physiology and chronic health evaluation, APACHE 急性生理和慢性健康状态评价系统 评定各类危重病患者尤其

6、是ICU 患者病情严重程度及预测预后的客观体系，是目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法 APACHE发展经历4个阶段： APACHE: 1981年提出 APACHE: 1985年提出 APACHE: 1991年提出 APACHE: 2005年提出,APACHE的结构和使用方法,APACHE评分=A项+B项+C项 A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数 B项：即年龄评分。共分为5个阶段，分别评为0-6分 C项：即慢性健康评分。凡有重要器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2,A项,共12项，前11项由临床最常用的生命体征、血常

7、规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1-4分，正常为0分。第12项为GCS 在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2 0.5，则用肺泡-动脉氧压差（A）DO2作为评分指标,A项,对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替 如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍 第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。而APACHE评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE

8、评分越高病情越重的原则 注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！,APACHE急性生理学评分标准（1）,APACHE急性生理学评分标准（2）,注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2 急性肾功能衰竭时Cr分值加倍,Glasgow昏迷评分（GCS）,注：全麻未醒的病人评分不准确,参数取得时间问题,如果APACHE能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响 究竟是最初APS更有意义，还是前24小时内最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实

9、,B项,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分,B项,*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。,C项,C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分 1、心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准,2、呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa），或需呼吸机

10、支持 3、肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史,4、肾脏：接受长期透析治疗。 5、免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者,患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分以上A、B、C三项之和即为APACHE评分（071分） APACHE最高值为71分 分值愈高，伤情愈重 20分为重症点，20分

11、，院内预测死亡率为50%,APACHE的临床应用,用于病情严重程度的评估及预测医院内病死率 用动态评分来监测病情和评价治疗效果 指导ICU资源的合理利用 用于临床研究及学术交流 可预测患者远期生活质量 医疗质量进行合理评价和管理中的应用,MODS（multiple system organ failure）1995 MODS评分由6个脏器系统的评分组成: 呼吸、心血管、肾脏、肝脏、血小板、glasgow昏迷评分 每个脏器系统的分值为04分 0分-脏器功能基本正常 4分-显著的脏器功能失常 MODS评分的总分为024分,MODS评分,MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用广泛 缺乏对胃肠道功能

12、的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如 与ICU病死率有显著的正相关关系 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值 神经系统变量（GCS）对预后影响最大,MODS评分,SOFA （sepsis-related organ failureassessment） 序贯器官衰竭估计评分（1994） SOFA主要是描述器官的功能,也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充 评估客观而简单，评估单个器官或全体器官功能障碍发生发展,SOFA,针对性(疾病特异的)评分系统,创伤患者 院前指数（pre-hospital index, PHI） CRAMS评分 心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分 消化系统疾病评分 急性肾衰严重度评分,院前指数（pre-hospital index, PHI）,1986年提出，只适用于15岁以上的创伤病人,PHI分值范围：0 -24分（伴胸腹穿通伤加4分） 分值愈高，伤情愈重 0-3分：轻伤，死亡率为0，手术率为2% 4-20分：