2010级 口腔医学专业 外科学总论 麻醉(一).ppt

1、2010级 口腔医学专业 外科学总论 麻醉（一）,哈尔滨医科大学附属第一医院 麻醉学教研室 王常松 changsong_,绪 论,麻醉(anesthesia)一词的原意是指“感觉丧失”(a defect of sensation or privation of the senses)即在临床上应用药物或其它方法使人体的局部或全身的感觉消失，以消除手术时的疼痛。 麻醉的基本定义：在保证病人的安全的条件下，消除手术所致的疼痛，并为手术操作创造方便条件。,4,19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,冷冻； 转移注意力； 放血和休克； 棒击； 酒精中毒； 按压外周神经和血管； 中药和针灸；,5,A.“上臂

2、手术”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻醉 (中世纪),“疾发于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，即而缝合，敷以神膏，四五日创愈。” 后汉书.华佗传(公元200年),“即醉无所觉”即为当今全身麻醉的概念。华佗不仅是祖国外科学的鼻祖，也是祖国最早和最成功的麻醉实践家 谢荣：麻醉学,1846年Morton在美国麻省总医院(MGH)公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的新篇章。其意义不仅在临床实践中找到了一种安全有效的麻醉药物和方法，而且推动了对麻醉方法、麻醉药理学和麻醉生理学的研究。,我国现代麻醉学的起步较晚，

3、发展也较慢。在20世纪30-40年代几乎是空白。于40年代后期才有一批医师赴美国学习麻醉专业，如谢荣、尚德延、吴珏等教授，于1950年前后回国，成为我国现代麻醉学的开拓者，对我国麻醉学的发展产生了深远影响。,谢荣教授,郑方教授,将麻醉科改为临床科室的通知,“近年来，我国医院临床麻醉学科有了较大的发展，其工作性质、职责范围已超出了原麻醉词义的范畴”，“为进一步推动麻醉学科的发展并借鉴其国内外发展经验，在中华医学会的倡议下，经我部研究，同意医院麻醉科由原来的医技科室改为临床科室。望各级卫生管理部门和医疗单位根据本通知精神，结合各地区医院具体情况，按二级学科的要求与标准，切实加强麻醉科的科学管理工作

4、”。 1989年 卫生部,现代麻醉学,麻醉学(anesthesiology)是系统的理论基础和科学理论指导下的麻醉技能相结合的学科。 以解除手术所致疼痛为其主要任务(即临床麻醉)，其他如急救复苏、重症监测治疗、急性及慢性疼痛治疗等，都属于麻醉学的内容。,麻醉学的范畴,临床麻醉 急救与复苏 重症监测治疗 疼痛治疗 科学研究,临床麻醉的内容,消除疼痛：麻醉及各种疼痛治疗方法。 保障安全：麻醉前的病情评价及准备生理功能监测、维持内环境稳定、麻醉恢复。 方便手术治疗：肌松、控制呼吸、控制性低压、低温。 调控生理功能：体液平衡、生理参数。,关于麻醉医生的薪水,很多人认为，麻醉科医生拿的薪水位居美国同行平

5、均工资之首不合理。 有一次的辩论会上，绝大多数的人支持给麻醉科医生降薪，而一位麻醉科医生说：“其实，我打这一针可以是免费的。”全场立刻安静下来。他接着说：“我收的费用和薪水不过是打完针后看着病人，不让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后安全的醒过来。如果你们认为我的钱拿多了没问题，我打完针走就是了”。,麻醉学与外科学,如同运载火箭与宇宙飞船的关系。麻醉是外科治疗成功的保证。 外科手术有轻重难易之分，而麻醉则无大小的差异。 麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。,麻醉学与ICU,ICU的

6、发展与临床麻醉工作有着密切的关系。 在麻醉期间，麻醉医师使用各种监测技术最为频繁，尤其是对呼气、循环及中枢神经系统功能的监测； 麻醉医师对呼吸道的控制和呼吸管理最为熟悉，包括呼吸模式的观察、进行人工呼吸、气管内插管、机械通气等； 术中经常进行大量、快速输液输血，使用多种血管活性药物及其它强效、速效药物； 对心、肺、脑复苏知识和技术也最为熟悉。,麻醉学与急诊急救,领土争端没有谈判，只有战争。 俄罗斯国土虽大，却没有一寸是多余的。 俄罗斯只有两个盟友陆军和海军。 有本事来抢。,为普京保驾护航,2001年10月，亚太经合组织领导人非正式会议在上海召开，瑞金医院承担了俄罗斯时任总统普京的医疗保健和紧急

7、抢救任务。之前普京的保健人员到瑞金医院考察，仅一位麻醉医生和一位麻醉科护士。事后有人问，为什么普京只带麻醉科医生和护士来呢？ 这很好理解。一方面，普京年龄不大，喜欢锻炼身体，没什么慢性病，无需带专科医生；另一方面，作为克格勃前特工，他清楚总统出访可能遇到的危险不外乎车祸，枪击，爆炸等。而在这些事件中一旦受伤，能挽救他生命的只有麻醉科医生。,麻醉学与有创诊断和检查,如内镜检查、碎石、血管造影、电转复、介入治疗等。 MAC：monitoring anesthesia care 以病人为中心，为患者提供舒适和安全的检查及治疗。,麻醉方法的分类,6,全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻 局部麻醉：表面麻醉、局

8、部浸润麻醉、 区域阻滞、神经阻滞。 椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉 复合麻醉 基础麻醉,全身麻醉(general anesthesia),吸入全麻 (inhalation anesthesia) 静脉全麻 (intravenous anesthesia) 复合全麻(平衡麻醉）（balanced anesthesia),局部麻醉(local anesthesia),表面麻醉(surface anesthesia) 局部浸润麻醉 (local infiltration anesthesia) 区域阻滞(regional block) 神经阻滞(never block),椎管内麻醉（intrathec

9、al block）,蛛网膜下腔阻滞(spinal block) 硬脊膜外腔阻滞(epidural block) 骶管阻滞(caudal block),麻醉前的准备,为什么要做麻醉前准备？,病人的心理准备 麻醉风险的估计(ASA) 纠正病人的病理生理状态 麻醉方法的选择 麻醉设备和药物的准备,(a) identify the health problems that place the patient at increased risk； (b) resolve or control the diseases as well as possible； (c) define a managemen

10、t plan that minimizes preoperative, intraoperative and postoperative risks.,The goals of preoperative evaluation are as follows:,A complete preoperative evaluation consists of a systems-oriented history and physical examination, including a surgical and anesthetic history, drug and allergy histories

11、, any necessary laboratory and diagnostic tests, and formulation of an anesthetic plan (including preoperative medication), with informed consent obtained from the patient.,ASA病情分级标准和围术期死亡率,分级* 标 准 死亡率(%) A normal healthy patient 0.060.08 A patient with mild systemic disease and no functional limita

12、tions. 0.270.40 A patient with moderate to severe systemic disease that results in some functional limitation 1.824.30 A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life and functionally incapacitating 7.8023.0 A moribund patient who is not expected to survive 24 hours with or

13、without surgery 9.4050.7 *急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。,ASA病情分级和围术期死亡率 分级 标 准 死亡率(%) 无并存病的健康病人 0.060.08 除外科疾病外，有轻度 并存病，功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动 受限，尚能应付日常工作 1.824.30 并存病严重，丧失日常工 作能力，常面临生命威胁 7.8023.0 无论手术与否，生命难以 维持24小时的濒死病人 9.4050.7,纠正或改善病理生理状态： 休克,酸中毒,水电平衡紊乱,贫血; 呼吸、循环、肝、肾功能； 抗高血压药，抗凝药的应用 术前禁食、禁水： 成人：禁

14、食8-12h，禁水4h,禁食禁水时间(h)（最新）,年龄段 清淡液体 母乳 清淡快餐 煎炸/肉类 婴儿 2 4 6 8 儿童 2 4 6 8 成人 2 6 8,麻醉前用药（premedication）,The goals of preoperative medication is:,1) Anxiolysis and amnesia; 2) Pain relief; 3) Attenuation of autonomic responses to stimuli; 4) Drying of secretions; 5) Reduction of anesthetic requirements.

15、,麻醉前用药目的： *镇静：安定，合作，遗忘 *镇痛：解除疼痛，增强麻醉效果 *减少呼吸道腺体分泌物 *消除不良反射,常用药物：镇静药：地西泮，咪达唑仑， 氟哌利多，异丙嗪催眠药：苯巴比妥钠镇痛药：吗啡(Morphine) 哌替啶(Pethidine)抗胆碱药：阿托品(Atropine ) 东莨菪硷(Scopolamine),麻醉期间的监测和管理,手术麻醉期间，影响生理功能的因素： 外科疾病或并存疾病的影响 麻醉方法和药物的影响 手术创伤及失血 体位的改变 麻醉期间应主动采取措施预防严重生理变化的发生，密切观察病人各种生理功能的变化，力求及早发现和及时纠正，以避免发生严重并发症。,呼吸功能的监测与管理,全麻期间呼吸管理的主要任务是通过观察、仪器监测及血气分析等方法，维持病人的呼吸道通畅，通气和氧合功能正常。 呼吸功能正常是指能维持动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和血液pH值在正常范围内。这三项指针也是衡量呼吸管理是否合理的参数。,保持自主呼吸者，应观察病人的呼吸运动的类型(胸式或腹式呼吸)，呼吸的幅度、频率和节律，同时观察口唇粘膜、皮肤及手术野出血的颜色，监测SpO2，以判断是否有呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。 全麻病人应监测潮气量、每分钟通气量，SpO2，有条件者