急诊病情评估.ppt

1、急诊病情评估 评分在急诊中的应用 XXX人民医院急诊科 主讲：,急诊做什么？ 全院所有门诊急危重症病人管理-急诊职责 住院危重病人管理ICU 医学知识更新快，不学习只会更加落后 判断病情常主观判断，经验不足，容易出错,急诊特点与评分指标要求,急诊的特点 接诊时间短 检查项目少 病因诊断不一定明确 病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克,评分指标的要求 数据相对容易获得 评价客观 适用面广 方便记忆 方便计算,病情评分的概念和意义 急诊危重症识别 急诊常用危重症评分介绍 急诊危重症评分的选择,为什么要在急诊应用危重病评分,统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理

2、措施。 急诊规范化建设 及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费。 提高急救水平和效率 急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治。 有利于医患和谐,急诊危重症评分,危重症评分的概念,危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价,疾病的严重程度与预后关系密切 客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治疗进行评判 对可预防性死亡的救治十分重要 合理发挥抢救室的抢救功能 全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷,急诊危重症识别,病情评估的意义,

3、危重症评分的临床意义,评价患者病情严重程度和预测患者预后 评价治疗效果，调整治疗方案和策略 指导临床治疗方案和治疗时机的选择 预测患者住院时间和医疗费用 合理配置医疗资源,濒死患者 危重患者 有生命危险 暂无生命危险 急症患者 非急症患者,急诊危重症识别,病情分类,急诊最危重患者 特征：血压测不出或降低 脉搏消失或微弱 呼吸慢且不规则 瞳孔散大，对光反射消失 心脏骤停、各种疾病晚期等,急诊危重症识别,濒死患者,生命体征不平稳，非濒临死亡 严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等 需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注

4、意对治疗的反应及病情变化,急诊危重症识别,危重患者,急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险 ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等 具有潜在生命危险，不可掉以轻心,急诊危重症识别,急症患者,生命体征平稳，一般情况好 上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等 先诊断后治疗，可稍缓处理,急诊危重症识别,非急症患者,一、早期预警评分和改良早期预警评分 EWS/MEWS,15,早期预警评分和改良早期预警评分,-3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点 9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗,急诊潜在

5、危重症评分系统,男性，60岁，胸痛来诊 既往高血压史。 来诊呼吸30次/分，心率128次/分 血压200/110mmHg, 体温38.5 评估：呼吸-2分， 心率-2分 ，血压-2分，体温-1 分，总分7分 去向：ICU，确诊为主动脉夹层,急诊潜在危重症评分系统,MEWS case,二、机体反应水平分级(RLS评分),RLS评分概述,机体反应水平分级（Reaction Leuel Scale, RLS)由瑞典神经外科医生starmark starmark在1985年创立。在斯堪的纳维亚地区普遍使用，是可靠的、简便的意识水平的评估方法。 RLS评估方法思路十分清晰。根据病人是否具有四项功能之一（

6、言语应答、眼球定向运动、遵嘱运动、去除疼痛），迅速判断病人的意识水平，区分为有意识反应及昏迷两个档次。 RLS共分为8级：RLS 1-3属有意识反应；RLS 4-8属昏迷状态。,有意识反应,RLS-1 清醒：神志清楚，没有反应的延迟。定向准确，没有嗜睡。 RLS-2 嗜睡或意识模糊，反应轻度延迟， RLS-3 非常嗜睡或意识模糊，能去除疼痛。意识模糊，病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误。 1）你叫什么名字？ 2）你在什么地方？ 3）现在是哪年哪月？,昏迷,RLS-4 能定位疼痛，但不能去除疼痛。 定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。 1）按压乳突根部，病人的手臂可

7、上抬高于胸部的位置； 2）按压指甲，病人能够移动另一只手超越身体的中线。 RLS-5 有躲避疼痛的动作。 躲避疼痛： 1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧； 2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。,昏迷,RLS-6 强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态） 肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。 RLS-7 强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6 RLS-8 强痛刺激时机体没有反应。 强痛刺激没有反应：重复地给予强痛刺激，病人的上下肢和

8、面部均没有任何反应。 RLS每上升或下降1级，均有显著的临床意义。医护人员在连续观察病情时，只需描述瞳孔和RLS，就可准确了解病人的意识状态以及颅脑损伤有无恶化。,小结,三、APACHE 评分急性生理学-慢性健康状况评分（重点专科要求掌握）,25,APACHE评分系统经历了 4个发展阶段 即APACHE I-IV APACHE最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个部分组成，总分值为 0-71 分 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊,综合性的评分系统,APACHE评分,APACHE急性生理学评分标准（1）,综合性的评分系统,注：如无

9、血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。,APACHE急性生理学评分标准（2）,综合性的评分系统,28,格拉斯哥昏迷量表,29,GCS计分与预后有密切相关： 8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷量表,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分,综合性的评分系统,以上A、B、C三项之和即为APACHE评分,C项：即慢性健康评分,综合性的评分系统,33,APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡危险

10、性越大 - 10分，院内死亡的可能性小 - 10-20分，病死率约 50% - 20分，病死率约 80-100% APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高,综合性的评分系统,34,APACHE评分对某一特定病种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 APACHE参数常取24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 -因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长,综合性的评分系

11、统,可对个体（individual）和群体（group）死亡风 险（R）进行预测 Ln(1/RR)=3.517+( APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者） 其中Ln表示自然对数，病种风险系数,综合性的评分系统,APACHE的病死危险度计算,病例 1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。 代入公式得：Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.1161/RR = 0.1205R = 0.108，即该病人的死亡风险率为10.8

12、% 如将个体死亡风险率相加(R)，再除以病人数(N) 即可获得群体死亡风险率。,综合性的评分系统,潜在危重性评分系统 -诊断不明确，RAPS;REMS；MEWS评分等 综合性的评分系统 -病情复杂，多系统受累，APACHE评分，MODS评分 SOFA评分、SAPS等 针对性的评分系统 -诊断明确，PSI评分，CURB-65评分，GRACE危险评分 ROCKALL评分，Blatchford评分，RANSON评分，创伤 评分系统等,急诊危重症评分的选择,急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上 根据诊断,急诊流观、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统 急诊病房 -针对性的评分系统 EICU -综合的评分系统,