心律失常讲课.ppt

1、1,心律失常 arrhythmia 河南中医学院,2,心肌细胞的生理学特点,心肌细胞分两类： 普通的心肌细胞具有兴奋性、传导性与收缩性，不具自律性 特殊传导系统的心肌细胞除了兴奋性和传导性外还具有自律性,3,自律性,具有自律性的心肌组织包括窦房结、结间束、房室连接区、房室束和心室传导系统，凡是具有自律性心肌细胞的组织均称为起搏点,4,心脏传导系统的解剖,5,窦房结自律性增高或减低，则产生窦性心动过速或过缓。当窦房结以外的起搏点自律性增高，超过窦房结发生冲动的频率而控制了心脏搏动时，则产生异位性心动过速。,6,兴奋性,即心肌受到刺激后引起反应的性能又称应激性。可引起心肌产生电位变化和机械收缩。生

2、理情况下，在心动周期的不同阶段、心肌的兴奋性是不同的。,7,-90,0,-55,-60,-80,绝对不应期,有效不应期,相对不应期,超常期,-30MV,不应期,- 90,8,传导性,心肌纤维的激动自动地引起邻近心肌细胞激动的性能称为心肌的传导性，各部位心肌的传导速度不同，它取决于动作电位0相除极的速度及静息膜电位的水平。 浦氏纤维的传导速度最快、其次是心房肌及心室肌。,9,正常的心脏激动过程,10,11,12,心律失常的概述,心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活 动的频率、节律、传导速率或激动顺序发生异常称为心律失常。,心律失常定义,14,异位心律 失常,干扰与脱节 生理性,

3、被动性逸搏,15,心律失常分类,冲动形成异常引起的心律失常 激动自窦房结发出（过速、过缓、不齐） 激动自异位节律点发出 被动性异位心律（房性、交界性、室性） 主动性异位心律（早搏、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动及颤动、心室扑动及颤动） 冲动传导异常所引起的心律失常 干扰及干扰性房室脱节 心脏传导阻滞（窦房、房内、房室、室内） 房室间附加途径的传导（预激等） 折返心律 自律性异常与传导异常并存,16,心律失常的分类（按快慢）,快速心律失常 早搏 心动过速 扑动、颤动 缓慢心律失常 窦性心动过缓 传导阻滞,17,心律失常分类（按部位）,窦性： 窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞 房性： 房早、房速、房

4、扑、房颤 交界性：交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞 室性： 室早、室速、室扑、室颤,18,心律失常发生机制,冲动形成异常（原位、异位） 自律性增高、异常自律性、触发活动 冲动传导异常：折返机制，传导障碍 发生与传导异常并存,19,触发活动： 心房、心室与希氏束、浦氏组织在动作电位后产生 除极活动，称后除极 该冲动由一正常动作电位触发，而不是自发产生， 是膜电位的震荡。总是在一次正常的动作电位后发生， 故称为后除极或后电位。 当后电位达阈值时则引起一次触发活动，若连续发生 则为心动过速。,20,触发活动,21,触发激动诱发室性快速心律失常,22,异常传导通路：目前在组织学上已经证实的有肯氏束、

5、詹氏束、马氏束,23,临床上百分之九十的快速性心律失常为折返机制所致。折返的条件要维持连续的折返，必须同时具备“折返环路”、“单向阻滞”和“缓慢传导”三相互内在联系的条件。,24,心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图,诊断 治疗 判断预后,25,过早搏动,26,过早搏动,又叫期前收缩、期外收缩或额外收缩，是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动引起的心脏搏动。是最常见的心律失常。 发生机制：折返激动、触发活动、异位起搏点兴奋性增高。,27,过早搏动（简称早搏）,1、室性早搏最常见 2、代偿间歇（或称间期） 3、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏） 4、偶发；多

6、发；频发；连发的早搏 5、多源性早搏；融合波（F）,28,29,房性期前收缩,房性期前收缩 起源于窦房结以外，心房的任何部位。 心电图检查 提前P波，形态与窦性不同 P-R间期0.12s QRS波形态通常正常 代偿间歇多不完全 治疗 祛除病因，一般不需治疗； 症状明显者，选用镇静剂、小剂量b-阻滞剂 房早触发房颤、房扑或PSVT者需强化治疗，选用Ia和III类药物,射频治疗。,30,31,继发性ST-T改变,32,室性期前收缩 病因 正常人； 心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、机械刺激； 洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药； 电解质紊乱、精神不安、烟酒咖啡、过量 临床表现 心悸、不适，甚至晕厥、心绞痛、低

7、血压。 听诊间歇。,33,室性期前收缩 的治疗 不伴 器质性心脏病的室早 去除诱发因素 使用镇静剂或小剂量的受体阻滞剂 室早多、心理压力大可短时间使用普罗帕酮或美西律 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 首先应治疗原发疾病，控制促发因素 在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的阻滞剂作为起始治疗，胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室早应给予急性治疗,34,3种早搏的鉴别诊断,35,阵发性心动过速,36,阵发性心动过速,是指一种阵发性快速而规则的异位心律，实际上是3个或3个以上连续发生的过早搏动,37,连续出现3个的早搏

8、-阵发性心动过速,38,39,阵发性室性心动过速,40,室性心动过速(ventricular tachycardia) 简称室速， 病因 各种器质性心脏病冠心病、心肌病、 心力衰竭等。 临床表现 可无症状，或低血压、少尿、晕厥、 气促、心绞痛等，心律稍不规则，S1、S2分 裂。,室性心动过速,41,室性心动过速临床表现 与持续时间 发作时的室率 基础心脏病不同而异 非持续室速（30s）常无症状 持续室速（30s）血液动力学障碍 听诊心律不规则,42,室性心动过速处理 终止室速发作 药物 首选利多卡因or普鲁卡因胺 其次索它洛尔or普罗帕酮 也可胺碘酮复律 超速起搏治疗 电复律：严重心绞痛、低血

9、压、休克、CHF 预防复发 药物 -R blocker、胺碘酮 其它 介入性治疗 外科手术,43,阵发性室上性心动过速,44,45,房室结折返性心动过速,临床表现： 发作突发突止多由一个室上早诱发；可有心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至心衰与休克。症状取决于心室率快慢程度、持续时间长短及原发病的程度；第一心音强度恒定，心律绝对规则。,46,治疗 急性发作期,刺激迷走神经的方法： 颈动脉窦按摩； Valsalva动作； 诱导恶心； 面部浸入冰水。 腺苷与钙通道阻滞剂： ATP或维拉帕米尔 洋地黄与受体阻滞剂：西地兰或心得安 药物治疗： A、C与类抗心律失常药:普鲁卡因胺、普罗帕酮 、胺碘

10、酮、施太可 其他药物：升压药 直流电复律： 100 200J 起搏治疗：不适宜电复律者可试用经静脉心房、心室起搏，经食管心房起搏,47,预防复发 药物预防：洋地黄、钙拮抗剂、B受体阻滞剂、心律平 射频消融术：反复发作或药物无效者首选,48,心房扑动和颤动,49,50,心房扑动（呈21下传）,51,52,心房颤动(atrial fibrillation),病因 阵发性房颤可见于正常人，情绪激动、手术、运动或急性酒精中毒时发生； 持续性房颤常见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、SIE、心力衰竭、肺心病。 孤立性房颤：病因未明，60岁以上占1%,53,心房颤动,临床表现 症状与心室率快慢有关,室率15

11、0次/分，甚至不觉查，室率150次/分 心悸、心绞痛、心力衰竭 听诊三个“不”：S1强弱不等，心律绝对不齐，心率与脉率不一致 体循环栓塞:因心房失去收缩力,有附壁血栓,54,房颤的治疗,积极治疗原发疾病及诱发因素， 恢复窦性心律并减少复发， 控制心室率， 预防血栓栓塞并发症 -治疗心房颤动的四大原则。,55,急性房颤 1.药物转复窦律 ：心律平、胺碘酮、索托洛尔、地尔硫卓 2.电复律：紧急或药无效（2天的房颤复律前3后4W应持续抗凝） 慢性房颤不能复律或复律后不能维持窦性心律 控制心室率：洋地黄 B阻滞剂 钙拮抗剂 60-80 BPM（静息） 100 BPM（轻动） 预防栓塞并发症 慢性房颤有

12、下列危险因素其一者均应长期抗凝治疗（一律用华法林维持INR在2.03.0之间，若不能耐受者可用阿司匹林） 栓塞的几个高危因素：高血压，糖尿病，冠心病，充血性心衰，一过性脑缺血病史，高龄75岁，左室功能降低,56,房扑治疗原则： 针对原发病治疗 最有效终止方法是电复律 非二氢吡啶类钙拮抗剂、B受体阻滞剂可减慢心室率 可用胺碘酮复率，射频消融可根治,57,心脏失去排血功能心肺复苏直流电复律和除颤,58,诊断,各种心脏疾病、严重缺血缺氧。心率失常，电解质紊乱、电击伤等 患者出现意识丧失，抽搐、呼吸停顿甚至死亡，听诊心音消失，脉搏及血压测不到。 心电图检查,59,治疗,除颤和复律,60,房室传导阻滞,

13、61,传导阻滞,心脏传导阻滞按发生的部位分为 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞,62,就阻滞程度可分为 I度（传导延缓） II度（部分激动发生漏搏） III度（传导完全中断）。,63,64,65,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,66,67,II度房室传导阻滞（I型）,68,69,II度房室传导阻滞（II型）,70,连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如31、41房室传导阻滞等。,71,72,III度房室传导阻滞,73,房室传导阻滞【病因】,正常人或运动员：迷走神经张力增高； 器质性心脏病：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、急性风湿热等； 心脏手术

14、、电解质紊乱、药物中毒等。,74,临床表现,I度通常无症状， II度可引起心悸和心搏脱漏， III度包括疲乏、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛和心衰。严重时可发生阿斯，患者出现短暂意识丧失、抽搐甚至猝死。 II度听诊第一心音强度减弱， II度1型第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。 II度2型有间歇性脱漏，第一心音强度恒定。 III度心率慢而规则，第一心音强度经常变动。,75,房室传导阻滞的治疗,I度、II度1型：去除病因，治疗原发病，不需治疗 II度2型、III度： 急性：去除病因 临时起搏器 药物（异丙肾上腺、阿托品） 慢性：需安装永久起搏器,76,77,78,预激综合征临床表现 预激本身不引起症状

15、，仅有预激心电图表现 心动过速发生率为1.8% 心动过速类型： 80%为房室折返性心动过速 15-30%为心房颤动 5%为心房扑动 频率过快可引起症状,79,预激综合征处理 治疗方法 药物治疗 房颤禁用洋地黄 导管消融治疗 目前最常用根治措施 手术治疗 少用,80,抗心律失常药物,根据离体浦肯野纤维实验所得的电生理效应分为四类， 类钠通道阻滞,降低0相上升速率,减慢心肌传导。又分为A、B、C三个亚类。 A ：奎尼丁 类延长动作电位和不应期，室上性 B类：利多卡因 缩短不应期，室性 C类：心律平 减慢传导，广谱 类肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔。 类胺碘酮钾通道阻滞剂，延长复极过程，广谱。 类钙拮

16、抗药：它们阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药有维拉帕米、地尔硫卓，室上性,81,抗心律失常药物的应用 注重基础病治疗和心律失常预防 重视药物的副作用和致心律失常作用 药物治疗应针对症状和预后 简化良性心律失常的治疗,82,室性心律失常的处理,室早：病因治疗 心脏结构和功能正常，一般无需处理 心脏结构和功能不正常，频发、多源、症状明显 用药：静脉：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺碘酮等 室速：血液动力学不稳定者：直流电复律 血液动力学稳定者：药物：利多卡因，胺碘酮 口服药预防：心律平、慢心律、胺碘酮等 特发性室速：射频消融可根治 室扑和室颤：直流电复律和除颤,83,具体方法 终止室速发作 电复律 药物 利多卡因、普鲁卡因胺 索它洛尔、普罗帕酮 、胺碘酮 超速起搏治疗 预防复发 药物 -R blocker、胺碘酮 其它 介入性治疗 外科手术,生命垂危 紧急心肺复苏,84,室上速的治疗,物理治疗 刺激迷走神经（Valsalva动作，咽喉壁刺激） 药物治疗（静脉用药） 异搏定、心律平、 腺苷和ATP 电学治疗 食道调搏（超速抑制） 直流电复律 射频消融（根治性治疗）,85,房性心律失常处理,房早：一般无需特殊处