门诊病历书写规范PPT参考课件.ppt

1、门诊病历、门诊处方、住院病历规范,庞芳河,1,门诊初诊病历的质量要求,一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。,2,主诉,主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断,3,现病史,简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；,4,即往史,特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明,5,专科检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和

2、结果,6,诊断,诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列,7,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等；,8,签名,全名； 字体清楚，易辨认；,9,门诊病历格式,2000-11- 17 *科 初诊 *（主诉内容，顶格书写） *（现病史内容第一行空两格书写） *（第二行起顶格书写） 既往史：*（既往史内容顺序书写） 检查：*（顺序书写） *（第二行起顶格书写） *（辅助检查一内容，顶格书写） *（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、* 2、* 处理：1、* （顺序书写）

3、 *（第二行起顶格书写） 2、* （顺序书写） *（第二行起顶格书写） *（签名，在右下方书写）,10,复诊病历的质量要求,内容： 就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。,11,注意事项,病历一律用蓝黑水笔书写 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分； 书写不得越格，跨线,12,门诊中、西药处方的质量要求,一般项目填写完整，规范； 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） 必须用蓝黑水笔书写 诊断名称 须有“R”或“RP”标记。,13,药名可用中文、拉丁文或英文书写 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更

4、改，须在更改处签名 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法， 用药恰当，配伍合理。 签全名，易于辨认。,14,处方书写规范,RP Tab Metronidazol 0.220 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg100 Sig 100mg qid,15,住院病历的质量要求,内容包括： 主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史 体格检查、实验室和器械检查 摘要 诊断,16,病历书写注意,现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字） 体格检查生命征四项齐全 肺、心、腹应有四诊，顺序正确,17,病程记录,入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录 首次病程记录有诊断依据和诊疗计划 入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主治医师查房记录。必须注明查房医师的全名和职称 病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据,18,手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录 手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名 出院病历在7天内整理好送病案室,19,有下列情况之一