脊柱感染治疗的最新进展

1、脊柱感染诊断和治疗的最新进展(术后手术区感染(SSI)，盘山2017，脊柱感染分类，结核分枝杆菌特异性感染引起的化脓性炎症，真菌梅毒，细菌非特异性感染，迟发性无菌性免疫炎症，早期感染(术后30天)，浅表感染，深部感染，SSI脊柱术后感染，文献报道(临床表现，治疗方案，抗生素停用指数)，危险因素和预防措施的最新治疗方法，SSI定义，手术区渗出，可培养一种或多种病原菌。表面感染的症状：发红、触痛和渗出。革兰氏染色和培养。CRP和ESR迅速上升。深部感染的表现：首先是全身不适，然后是疼痛、发烧和伤口发冷。伤口很疼。伤口穿刺或革兰氏染色和培养得到确认。白细胞、CRP和血沉增加。文献报道1，2015年第

2、6期第25卷脊柱后路手术后早期感染的病因及临床治疗效果分析(董永强，我院)临床表现：1。术后3天，浅表切口感染、早期红肿、裂开、脓渗出、体温仍=38。2.深部切口感染：早期以脓液红肿、发热为首发症状，均=38，CRP均升高(68.4-137.3毫克/升)，白细胞升高(14-24.11109/升)，血沉升高(57.4-93.8毫米/小时)。主要病原体：金黄色葡萄球菌(治疗方法：常规换药经浅切口)。深切口：重新打开切口，大面积切除皮下或肌肉坏死组织，彻底清除植入物周围的炎性肉芽组织，然后用生理盐水、过氧化氢和0.1%聚维酮碘溶液冲洗，放置导管后用负压引流关闭切口。术后用40000单位庆大霉素和50

3、0毫升生理盐水持续冲洗伤口。结论：金黄色葡萄球菌是脊柱后路手术后早期感染的主要病原体，扩张伤口、持续灌注引流联合万古霉素药物是治疗深部感染的主要措施。文献报告2，临床骨科杂志，2017.03.016，胸腰椎手术后早期深切口感染的治疗(，康)。临床表现：本文共提及41例患者。5-7天后，切口出现红、肿、热和疼痛，体温为38-39。有渗出物从切口流出。切开后，脓液从切口深处流出，白细胞、NEU、血沉和CRP均升高。分泌培养：金黄色葡萄球菌和大肠杆菌。治疗方法：早期彻底清创，保留内固定，放置冲洗引流管(1根进水管和2根出水管)，每天冲洗生理盐水3000-6000毫升，一般持续5天，观察引流液清澈后停

4、止冲洗，测量体温、白细胞、CRP和血沉正常后，将进水管更换为引流管。当引流管无渗漏、体温正常、感染指数正常时，营养支持：多吃高钙、高蛋白、高维生素的食物和水果，必要时注入白蛋白和能量，增强机体抵抗力。重复切口分泌物培养：选择敏感抗生素，并决定是否联合或更换抗生素。抗生素停用指标：1。正常体温；2.引流液连续3次细菌培养阴性；3.连续3次复查，血常规、CRP和血沉均正常。临床骨科杂志2015年第3期脊柱内固定术后深部切口感染的诊治进展(苏主编)文献报道3提到了术后感染的影响因素：年龄、术前一般情况、手术时间、术中出血量、术后输血量和手术部位。外科治疗的基本原则：彻底清除感染组织，在感染区域保持足

5、够的血液供应，保持或恢复重建脊柱的稳定性。你想保持内固定吗？原则上，应尽可能保留内固定，并进行上行病灶清除。Dipaola等人报道，早期有创扩张和持续冲洗引流可有效治疗脊柱术后感染，成功保留内固定已感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者增加了再次感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的风险，因此万古霉素1.0可预防性静脉注射。如果手术时间超过4小时或术中出血量为1500毫升，可重复给药一次。术后伤口处理：术后24-48小时保持切口敷料。防止感染的关键是保持伤口干燥和干净。必须立即更换被污染或浸透血液的敷料，但不要打包。文献报告4，西南军医大学学报，2014年1月第16卷第1期，连续闭式冲洗引流治疗后路脊柱内

6、固定植骨融合术后深部切口感染的经验(周云龙)，提到术后切口感染的诊断：1。切口疼痛2。手术部位渗出3。发烧4。一种或多种微生物的微生物培养5。鼻窦形成。脊柱融合术后深部感染的原因：1。操作过程中没有严格的无菌操作；2.外科创伤，过度剥离，导致大面积伤口和出血，以及过度使用电刀，导致软组织缺血和坏死；3.手术时间过长，引流管留置时间过长，引流不充分，清创缝合后仍有死腔；4.患者免疫力低下，长期使用激素或免疫抑制剂；5.身体其他部位有感染病灶，尤其是隐性感染，如鼻窦炎、中耳炎和前列腺炎；6.围手术期不合理使用抗生素；7、合并其他疾病，如糖尿病、风样等。手术方法：持续闭式冲洗引流的时机和注意事项：确

7、诊后应选择敏感抗生素，保守治疗无效时应积极闭式冲洗引流。术中取渗出物进行培养和药敏，取少量组织活检作进一步诊断。冲洗时，根据切口疼痛、冲洗引流量和有无沉淀物来决定何时拔管。抗生素停用时间：症状消失后2周停用抗生素，血常规、中性粒细胞比例、CRP和ESR正常。5.中华脊柱脊髓杂志，周源，北京医科大学第三医院骨科，脊柱手术后手术部位感染的诊断现状与进展。脊柱手术后SSI的临床表现：手术部位早期感染：1 .伤口渗出(手术后10-14天，手术后第二周，表明有深部感染)2。手术后1-2周的手术部位疼痛、典型的夜间疼痛和搏动性疼痛是浅表性SSI的特征。3.发热(术后4-5天)。全身不适和盗汗。由于咽喉壁脓

8、肿，颈部感染可导致吞咽困难。延迟手术部位感染的表现：31%的SSI是伤口渗出物、伤口疼痛和术后发热，因此应考虑延迟SSI的可能性。实验室检查：白细胞、血沉、CRP(术后2-3天达到峰值，术后2周恢复正常)、PCT(敏感度92%，特异度32%)，文献报道5-4周后出现溶骨性改变，椎间隙变窄变模糊，椎体骨密度降低，周围软组织阴影增厚。在椎间盘炎中，椎间盘塌陷；骨化和椎体终板改变通常发生在术后2个月。如果终板边界缺失，椎间盘高度降低，则表明椎间盘发炎。X线平片上发现的椎旁软组织影可能是椎旁脓肿。脊柱手术后脊髓损伤的CT表现为虫状破坏、硬膜外脓肿和腰大肌脓肿。增强扫描可显示异常积液周围是否有边界强化，

9、以区分感染病灶或脑脊液囊肿。术后早期通过局部组织内的气体阴影诊断SSI并不特异。核磁共振成像检查很难区分正常组织修复和由核磁共振成像图像引起的活动性感染。建议对疑似脊柱SSI患者进行增强磁共振成像检查。磁共振成像显示硬膜外脓肿的T1图像，脊髓和马尾信号，以及长T2信号。硬膜外脓肿在T1图像上边缘增强。种植体相关SSI的MRI表现为T2炎症和水肿的软组织增强。椎间盘炎的磁共振表现为椎间盘及其邻近椎体、椎间盘及其邻近的T2信号文献报告5，标本采集：在清创术中，外科医生应该从多个地方采集样本，并且在植入物和骨骼之间的界面采集的组织培养阳性率更有可能。由于高温会导致组织坏死，进而影响培养的阳性率，因此

10、取的组织应迅速分离，而不是用电刀。SSI的诊断主要基于临床症状和体征。典型症状包括新的或增加的伤口疼痛、发红、局部皮肤温度升高、肿胀、脓性渗出或局部恶臭或全身发热。当其大于正常伤口愈合时，可根据伤口的脓性引流或全身的炎症反应来获得对SSI的明确诊断。结果发现，132例腹腔感染患者中，72.7%为院外诊断，诊断深部腹腔感染的平均时间为29.9天，诊断浅表感染的平均时间为25.2天。细菌培养阳性是诊断脊柱手术后SSI的金标准，培养阳性率仅为65%。文献报道6-SSI危险因素、脊柱手术区术后感染的临床状况(孙湘瑶海勇，首都医科大学朝阳医院骨科)，不变的患者相关危险因素(年龄70岁、糖尿病、心血管疾病

11、、肥胖、吸烟、恶性肿瘤、激素使用、腰椎手术后再手术、术后营养不良、慢性阻塞性肺疾病等)，营养不良患者术后感染的风险比其他患者高15倍。手术依赖的可变危险因素(手术时间、失血、输血、内固定的使用、多阶段手术干预、融合片段的数量)细菌可形成多糖-蛋白质复合物，多糖生物膜粘附在内固定的表面，可抵抗宿主免疫系统的攻击和抗生素的渗透。手术期间手术室工作人员过多是术后感染的独立危险因素。文献报告6-手术区域的局部治疗，药物方法：局部使用药物或消毒剂。手术区使用万古霉素粉剂可降低常规手术和内固定手术的感染率，防止术后深部感染。然而，脊柱矫形手术、非内固定手术和表面手术的预防效果尚不明确。缝合切口前，用稀释的

12、碘伏溶液浸泡。物理预防：包括预防性使用排水系统。从理论上讲，术后引流的优点是引流切口血肿，降低感染和伤口破裂的风险。10%感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者术后出现耐甲氧西林感染，因此这些患者需要万古霉素预防感染。万古霉素对骨科手术中的耐药菌具有很高的杀菌活性，在几分钟内即可达到骨组织、滑液和肌肉中的最高浓度，但不建议将其作为常规预防药物。对于对青霉素过敏的患者，可以考虑使用万古霉素、克林霉素和环丙沙星来预防感染。文献报道了6-SSI治疗、早期诊断、伤口清创、灌洗和敏感抗生素的使用。1.清创术当切口感染清楚时，应在全身麻醉下进行清创和灌洗。如果清创后发现组织无坏死，周围组织干净，应在留置负压引

13、流后封闭。2.如果怀疑清创后的组织有问题，有必要打开和包装伤口，并在包装后2-4天再次清创。3.在延迟感染的情况下，固定节段在手术后37周已经达到骨融合，并且可以移除内固定。4.抗生素治疗根据药物敏感性，应选择敏感的抗生素。厌氧菌感染通常包括多种细菌感染，因此广谱抗生素如万古霉素或甲硝唑应静脉注射6周。5.封闭式负压灌洗系统的应用。当使用封闭抽吸灌洗系统时，筋膜层用不可吸收线间断缝合，皮肤用张力线和尼龙线间断缝合。冲洗速度保持在25-150毫升/小时，冲洗管保持5-7天，感染超过1天。每1000毫升生理盐水加入500毫克万古霉素和1000单位肝素，治疗时间长。如果伤口表面渗出更多且粘稠，或灌洗

14、液体也有可能沿着引流管从切口渗出，导致逆行感染。6.真空辅助伤口闭合治疗。7.受感染的伤口被肌瓣覆盖。它适用于不能一次愈合的大伤口。它可以覆盖5-6个椎体段伤口。颈胸椎和上腰椎创伤可用斜方肌和背阔肌重建。下腰椎可采用臀大肌筋膜、双蒂皮瓣和游离背阔肌皮瓣重建。椎旁肌逆行皮瓣可重建中上腰椎。文献报道了6-SSI治疗，8。应用抗生素水泥链处理。成功率为80%。骨水泥作为抗生素的载体，局部形成高浓度的抗生素环境，毒副作用小。缺点是它需要再次操作。清创后植入骨水泥链，插入引流管后关闭切口，保留抗生素骨水泥链牵引丝，便于取出。文献观点7，PCT在脊柱内固定术后早期感染性发热中的应用价值(解放军医学院学报2

15、016，37(12)李修参，韩振川)提到PCT诊断感染的最佳限值为0.47ng/ml。土库哈希认为，CRP可以作为术后7天的一个高度可靠的监测指标。正常情况下，CRP在手术后2天达到峰值，然后开始下降。如果术后7天仍保持在8毫克/毫升的高水平，可以考虑感染的可能性。中国医院感染杂志，第21卷，2011年第9期，脊柱手术后急性感染的治疗。(陆惠根，嘉兴市第二医院骨科，张忠伟)提到7例采用清创持续负压引流治疗。也就是说，在彻底清创后，内置负压引流管，缝合切口，并在切口引流液为10毫升且连续三次培养为阴性后拔出管。感染控制，伤口愈合。文献观点切口治疗，对于浅表组织(深筋膜以上)的SSI，治疗主要是伤

16、口护理和短期应用抗生素；对于深部组织SSI，治疗主要包括清创术、抗生素应用和植入物治疗。清创术：绝对适应症包括药物治疗失败、完全引流后的术后深部感染和与植入物相关的术后深部感染，并伴有神经损伤的严重或进展性加重。完全清除坏死组织、广泛清创、充分冲洗和伤口闭合引流是合适的治疗方法。术后伤口持续留置引流管冲洗引流。严重感染通常需要多次清创和冲洗。应用真空封闭引流(VAC)、封闭吸引灌洗系统(CSIS)和二期局部肌瓣转位覆盖，极大地促进了感染的消除和伤口愈合。文献观点-抗生素和抗生素的应用应基于感染组织培养和药敏试验。对于严重感染并需要多次清创的患者，每次清创时应进行细菌培养和感染组织的鉴定，并及时调整有效抗生素。先静脉应用，并在感染控制或伤口清洗和缝合后短期口服抗生素。对于需要反复清创或局部血液循环不良的严重感染患者，可在清创期间局部放置载有抗生素的甲基丙烯酸甲酯水泥珠，以获得局部高抗生素浓度。奎尔认为，抗生素应用于深静脉注射超过6周，然后口服超过6周。霍夫曼等人认为早期(术后一个月内)深组织SSI患者应静脉注射抗生素46周，然后口服抗生素412周，同时保留植入物。文献观点关于植入物，佩雷拉等人提出了移除脊柱植入物的条件：(1)23次清创后，伤口继续渗出，炎性标志物(血沉、CRP)继续异常；(2)清创前植骨融合。(3)经过充分的抗生素治疗后，感染继续复发。对于那些保留植