大肠癌2019讲课用.ppt

1、2020/7/9,1,大肠癌,2020/7/9,2,1.1流行病学和病因,1.发病率：在北美、西欧、新西兰等国家占第一位，年发病率3550/10万。 我国呈上升趋势。 发病平均年龄：60岁。 女性患者增多。（乳腺、大肠、胃） 遗传易感性。,2020/7/9,3,1.2发病相关因素,环境因素：日本至欧美移民后大肠癌发病率上升。 生活习惯：运动、饮食习惯、吸烟。 饮食方式：高脂肪饮食，胆汁酸作用于大肠粘膜；胆固醇分解产物在大肠内积聚；纤维素缺乏。 发病特点：年轻化，低位大肠癌增多。,2020/7/9,4,1.3大肠癌组织学与解剖学,乳头状腺癌7.86% 管状腺癌67.20% 粘液腺癌18.34%

2、印戒细胞癌3.4% 未分化癌0%2% 小细胞癌 腺鳞癌 类癌,2020/7/9,5,2020/7/9,6,2020/7/9,7,直肠癌（息肉恶变，菜花样）,结肠息肉，重度不典型增生（癌前病变）,家族性结肠息肉病,2020/7/9,11,1.4 播散途径,直接浸润肝，肠，膀胱，子宫，浸润深度与淋巴转移率有关 直接播散腹膜 淋巴播散 血道转移肝脏，肺，腹膜,2020/7/9,12,2020/7/9,13,2020/7/9,14,1.5分期,Dukes分期A，B，C，D四期。 A期：指癌灶限于肠壁内。 B期：病变侵及肌层。 C期：病变侵及整个肠壁。 D期：病变侵及邻近脏器或有远处转移。,2020/7

3、/9,15,1.6临床症状,便秘，腹痛 出血症状：便血，贫血。 梗阻症状：腹胀，呕吐，排便困难。 继发症状：肠脓肿，穿孔。 转移症状：坐骨N痛，腹水，卵巢肿瘤。 鉴别诊断：慢性肠瘘，溃疡性结肠炎，痔疮。,2020/7/9,16,1.7诊断,直肠肛门指检距肛门89cm的肿瘤75%可通过直肠指检触及。 大便隐血试验。 CEA，CA199CEA阳性率4060%， CA199阳性率3050%。 内镜检查（纤维结肠镜）90%以上均可诊断。 造影X线检查（双重对比造影）提高大肠癌如小腺瘤的发现率（0.8CM） CT扫描：对晚期直肠癌如复发性直肠癌的手术有诊断价值。,2020/7/9,17,2020/7/9

4、,18,1.8大肠腺瘤癌前病变,管状腺瘤（7580%），癌变率8.2% 绒毛状腺瘤（15%），癌变率50% 混合性腺癌，癌变率3040% 多发性腺瘤，癌变率25100% 浆液性多发性腺瘤（APC基因突变），癌变率251007%,2020/7/9,19,2020/7/9,20,早期,进展期,EMR 手术,手术,根治手术 肝转移5 年 生存率 20-45%,同时性46.4% 异时性70.0%,化疗,辅助化疗：5-Fu CF/5-Fu 放射化疗直肠癌 肝动脉灌注化疗肝转移不能切除者 根治性化疗切除不能或复发肠癌,治 疗 原 则,2020/7/9,21,肠癌肝转移发生率25-50，包括同时性、异时性肝

5、转移，可能切除者5年生存率20-45。 适合肝转移灶切除标准： 1）保留一定量正常肝组织维护肝功能，且没有癌灶残留。 2）原发灶有治愈切除的可能，或已被治愈切除。 3）未见多脏器转移或局部复发。,3.肝转移灶手术,2020/7/9,22,适用：肝转移灶不能切除，无肺转移和其他脏器转移，有效率40-60 ，但无延长生存起作用（原因可能存在潜在转移灶）。 方法：5-Fu 1000mg/m2/day ，5h（泵入），每周重复1次,3.肝转移灶肝脏动脉灌注疗法,2020/7/9,23,4.肺转移,可能手术切除肺转移灶的肠癌患者5年生存率为35-40%。 手术适应症： 1）肺转移灶完全切除可能 2）有较

6、好身体状况耐受开胸手术 3）肺转移灶外无其他脏器转移,4.肺转移灶,2020/7/9,24,，男性，60岁，结肠癌肺转移患者。,2020/7/9,25,2020/7/9,26,大肠癌化疗发展较快，国际大规模临床验证：大肠癌的传统标准方案CF/5-Fu并用法，将被CPT-11/5-Fu/CF并用法取代，5-Fu新的衍生物S-1、CaPecitabine等口服药可能取代5-Fu。 肠癌肝转移有效的局部疗法：动脉灌注疗法、手术、酒精注射、高射频局部治疗。,2020/7/9,27,大肠癌化疗学术论点,1、大肠癌在消化道中相对食道胃癌对化疗不敏感，有效率仅20%40%。 2、目前对大肠癌治疗战略是“带瘤

7、生存”相应的配合药物治疗一是抗血管新生药物（ELISA、艾迪注射液、YH-16）。二是小剂量化疗，即抑制肿瘤发展又不损伤身体免疫功能的原则。扶正中药以滋补肝肾为主，兼顾助阳。,2020/7/9,28,大肠癌化疗学术论点,3、含5-Fu并用化疗方案，经欧美和日本临床观察验证，其有效性： 5-Fu5-Fu/CFOxalipcatin 4、CPT/5-Fu/CF其有效率 生存期较CF/5-Fu有显著优势，成为目前国际上关注的大肠癌标准方案。,2020/7/9,29,大肠癌化疗学术论点,5、CF/5-Fu是bio-chemicalmodulation的代表化疗方案，已成为世界大肠癌化疗标准方案，其中只

8、有体CF有增效作用。体CF用于MTX/5-Fu方法中MTX的解毒方法。,2020/7/9,30,大肠癌化疗学术论点,6、口服抗癌化疗药是世界化疗发展趋势，具有安全、经济、长效的优势。日本目前有UFT、S-1、,2020/7/9,31,大肠癌化疗学术论点,7、术后辅助化疗（5-Fu/CF）大肠癌术后：有病理检查有淋巴结转移阳性者应用CF/5-Fu化疗有效。 8、 其中直肠癌手术应用放射化疗法（CF/5-Fu）较单纯化疗组可抑制复发率，但不延长生存期，日本临床验证结果未证明大肠癌术后化疗的有效性。,2020/7/9,32,1）L-OHP 150mg/m2+5%GS250ml 静点 d1 CF 20

9、0mg/m2+5%GS250ml 静点 d1 2）5-Fu 400mg/m2 静点 d1d2 3）5-Fu 600mg/m2 持续静点（22h）d1d2 要点：L-OHP不用生理盐水配制，有末梢神经毒性、消化道毒性， L-OHP与5-Fu有协同作用，有效率50%（N971试验）。,化疗方案. L-OHP/5-Fu/CF联合化疗,2020/7/9,33,CPT-11 180mg/m2 ， 静点90min CF 200mg/m2 ，静点120min 5-Fu 2.4g mg/m2，持续静点46h 400mg/m2，静推，持续静点前 day 1,q2W 要点：不良反应重，粒细胞下降，腹泻，口腔溃疡等

10、，临床要“量体裁衣”，调整用量。 5-Fu持续静点疗效好，但需有中心静脉置管配合。,化疗方案.国际标准方案（FOLFIRI,简化的“de Gramont”）,2020/7/9,34,预 后 5年生存率,Stage 结肠癌 直肠癌 0 97.4% 96.6% 90.9% 92.6% 81.1% 76.6% 66.6% 56.4% 16.6% 11.8%,2020/7/9,35,病机：肝肾不足，痰湿内盛 治则：滋补肝肾，健脾化痰 中药：生黄芪、党参、当归、补骨脂、茯苓、白术、陈皮、炒山楂、山茱萸、蒲公英、白花蛇舌草、甘草,大肠癌的中医认识：肠覃、肠疽,2020/7/9,36,中医认为肠癌肝转移或肠

11、癌肺转移是病邪由腹入脏，病邪进一步入里，预后不良。 肝藏血，肝与大肠同为下焦之脏腑，肝脏是肠癌血行转移易发器官。肠癌病人体质存在肝肾两虚的特点。 肺与大肠相表里，其脉络紧密相通，是肠癌最易侵犯的脏器。,大肠癌的中医认识：肠覃、肠疽,2020/7/9,37,毒副反应手足综合征,手足综合征由哈佛大学医学院新英格兰戴肯尼斯医院Jacob Lokich 和Cery于1984年提出。 症状：手掌和足部皮肤瘙痒、充血，感觉迟钝、麻木，皮肤粗糙、皲裂，或是水泡、脱屑、脱皮，影响生活质量。 中医治疗：补阳还五汤加减 生黄芪30g 当归10g 赤芍10g 地龙10g 川芎10g 桃红6g 红花3g 桑枝10g 水煎服 ，每日一剂,2020/7/9,38,生甘草 30g 双花 30g 麦冬 50g 胖大海 10g 当茶饮或漱口 ，每日多次,毒副反应粘膜溃疡,2020/7/9,39,5-Fu的持续