2009甲型H1N1流感大流行重症病例的临床管理策略

1、,2009甲型H1N1流感大流行重症病例的临床管理策略,高占成 呼吸与危重症医学科 北京大学人民医院 2009.10,热烈祝贺！2009.10.21,流行大流行,发 病 机 制, -2,6-糖苷唾液酸主要分布于人上呼吸道上气道皮细胞 -2,3-糖苷唾液酸主要分布在下呼吸道肺泡上皮细胞 季节性流感病毒： -2,6 2009H1N1流感病毒： -2,6 + -2,3,国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征,男性 : 572例 (54.3%) 年龄 ：(2313) 岁,最小6个月龄,最大75岁,潜伏期 ： 平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天,n 113 449 725 879 932

2、 934 881 741 557 383 225 105,国内1054例患者发病期间体温变化趋势,Days of illness,Temperature (),我国流感现状,截止10月26日 我国内地31个省市自治区累计报告35664例甲型H1N1流感确诊病例 已治愈29155例 重症病例累计53例，已治愈17例，死亡4例,2009.05,2009.06,2009.08,2009.10,2009H1N1危重症病例,确诊的新型甲型H1N1流感肺炎病例的基础上出现以下情况中的任何一项 出现低氧血症或呼吸衰竭； 感染中毒性休克； 合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭，甚或嗜血细胞综合症。 高危因素 年

3、龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 65岁老年人； 妊娠妇女； 伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等,流感重症 或 流感危重症病例定义,困惑？ 流感重症？重症流感？ 流感死亡？流感相关死亡？ 如何鉴定流感治愈？,救治策略,强调团队、加强合作 重视防护、避免院感 经验救治、注重鉴别 对症处理、保证监护 对症维持：保留性液体平衡 保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平 关注高危、治疗基础 简化流程、诊疗有序 关注中医救治策略,救治策略防护,救治策略,抗感染 抗病毒（达菲、扎那米韦）： 早干预， 有建议增加剂量150mg BID X 5 或 300mg BID

4、 X 5? 抗生素（预防性治疗仍存在争议，但要注重阳性球菌的感染）,机械通气,掌握指证，尽早实现无创、有创序贯治疗 选择适当模式，注意掌握肺复张策略，避免压力伤 高频通气 俯卧位通气 ECMO：救治率高，但国内条件不足，资源有限 其他： 表面活性物质替代疗法 吸入一氧化氮或前列环素,Superimposed,Pressure,(modified from Gattinoni),ARDS肺内不同区域气道复张所需压力,ECMO Buying time with artificial lungs Zapol WM, Kits RJ, NEJM 1972; 286 (12),Pumpless extr

5、acorporeal lung assist and adult respiratory distress syndromeReng M et al., The Lancet 2000; 356 (15),救治策略,免疫调节治疗 抑制抑制炎症反应：糖皮质激素？ 免疫血浆或恢复期血浆：是否有效？滴定病毒负荷，观察临床改善的程度 IVIG？,Three 200-ml transfusions of convalescent plasma (neutralizing antibody titer, 1:80 dilution),Pts viral load was reduced from 1.68

6、105 to 1.42104 copies/ml during the first 8 hours (from 2 a.m. to 10 a.m. on June 15) and was undetectable within 32 hours.,Male, 31y,H5N1 Viral RNA Load in Tracheal Aspirates and the Pts Response to Treatment. Zhou B, et al. NEJM 2007;357(14):1450-1451,西班牙流感大流行应用恢复期血制品治疗后病死率,西班牙流感大流行应用恢复期血制品治疗后病死率,结论：优于对照；早期应用(4d)更有效,救治策略,孕妇感染 高病死率 保证相对高水平氧合 是否予以人工流产？伦理等多种因素决定,6/34,病人没救活咋办？争取病理解剖！,探索流感大流行病理和发病机制的最直接途径！,目前流感大流行临床所面临的困难,培训计划：加强? 普及? 发现和诊断：临床医师？社区？ 物质储备：P