2010 病历书写基本规范+培训课件

1、1、2010年版病历书写基本规范，江西余干仁和医院，2、病历是医疗活动全过程的真实记录，它不仅反映了患者的医疗、诊断、检查和治疗质量；反映医学、技术和护理各方面的管理和诊疗水平；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的是非。3、它也是临床医学、教学和科研工作不可缺少的重要行为基础和有价值的文献。它也是医疗纠纷协商、鉴定、调解和仲裁、审判判决等的重要书证和主要证据来源。病历质量与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监测的主要对象和目标，也是最终医疗质量检查和评价的基础和载体。因此，不断提高病案书写的内涵质量是不断提高医疗质量、落实核心医疗制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，也是落实病案书写基本规范

2、的目的和意义。6.新的病历书写基本规范更加完善，书写要求更加清晰，更具可操作性。与2002年发布的(试行)版本相比，具有以下特点：丰富了门急诊病历的书写，强调急诊科的观察记录，注重记录观察期间患者病情、诊疗措施和患者去向的变化，书写抢救危重患者的抢救记录。大大简化了护理记录，删除了大量的一般护理记录，并将护士的时间还给病人。7.对病历的修改有严格的规定。不得用刮、粘或涂的方法遮盖或去除原始字迹，原始记录应保持清晰易读。注意写作要点：时效性必须在规定的时间内完成；询问、体检、辅助检查和诊疗操作等的真实性、全面性和真实性。完整，内容和项目齐全，语言流畅，逻辑性强；实习生书写的病历必须由注册医生审核

3、签字，上级医务人员有责任审核和修改下级医务人员书写的病历；重点应放在履行告知义务上。麻醉、输血、特殊检查和治疗同意书及危重通知必须在病历中反映。医生的建议不得更改。如需取消，用红墨水注明“取消”并签字。首诊病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。第一章基本要求第二条病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行总结、分析和整理的行为。第一章基本要求和第三条病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历应当用蓝黑墨水和碳素墨水书写，需要复印的病历可以用蓝色

4、或黑色油水圆珠笔书写。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。第一章基本要求第五条病案应当用中文书写，常见的外文缩写和症状、体征、疾病名称未经中文正式翻译的，可以用外文书写。第六条病历书写规范，文字工整，字迹清楚，表述准确，句子流畅，标点符号正确。第七条病历书写过程中出现错别字时，应在错别字上划双线，保持原始记录清晰易读，注明修改时间，并由审校签字。不得用刮、粘、涂的方法掩盖或去除原始字迹。上级医务人员有责任复查一次第十条需要患者书面同意的医疗活动，知情同意书应当由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代表人签字；如患者因病不能签字，应由其授权人员签字；为了抢救病人，如果法定代

5、表人或授权人不能及时签字，医疗机构负责人或授权人可以签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当告知患者近亲属相关情况，患者近亲属应当签署知情同意书并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属不能签署同意书的，由患者的法定代表人或者亲属签署同意书。第二章门诊(急诊)病历书写内容和要求第十一条门诊(急诊)病历包括门诊(急诊)病历首页(门诊(急诊)医疗手册封面)、病历、实验室检验单(检验报告)、医学影像资料等。第二章门诊(急诊)病历书写内容和要求第十二条门诊(急诊)病历首页应包括患者姓名、性别、出生日期、国籍、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。门诊手册的封面应包括患者的姓名、性别

6、、年龄、工作单位或地址、药物过敏史和其他项目。第二章门诊(急诊)病历书写内容和要求第十三条门诊(急诊)病历分为初始病历和随访病历。新诊断病历的书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、现病史、既往病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见和医生签名等。随访病历的书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体检和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医生签字等。急诊病历应该在几分钟内写好。第十四条门诊(急诊)会诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时填写。第十五条急诊观察记录是指急诊病人因病需要住院观察的记录。重点是观察过程中病情的变化和治疗措施，记录简明扼要，指出病人的去向。抢救危重病人时，应书写

7、抢救记录。门(急)诊抢救记录的书写内容和要求按照住院病历和抢救记录的书写内容和要求执行。第三章住院病历书写内容和要求第十六条住院病历内容包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、危重(重症)通知、医嘱、辅助检查报告、体温单、医学影像资料、病理资料等。住院病历的内容，虽然不包括一般护理记录，但重症病人的护理记录仍必须包括在内。操作批准是操作批准的基础，必须包括在内。医院感染登记表是医院感染管理的要求，必须包括在内。第十七条入院记录是指患者入院后，由主治医师通过询问、体格检查和辅助检查获得的，通过对这些数据进行汇总、分析和书写而成

8、的记录。可分为入院记录、再入院记录、24小时内入院和出院记录以及24小时内入院死亡记录。29、入院记录和再入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入院和出院记录应在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应内容包括主要症状的发生率、特征、发展变化、伴随症状、一般情况的变化如发病后的诊断和治疗、睡眠和饮食，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据。发病率：记录时间、地点、发病优先级、前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状的特征及其发展变化：描述主要症状的位置、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素，以及按发生顺序的演变和发展。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的关系。

9、自发病起的诊疗过程和结果：记录从发病至入院前，医院内外检查和治疗的详细过程和效果。患者提供的药物、诊断和手术名称应加上引号()，以显示差异。5.发病以来的概况：简要记录精神状态、睡眠、食欲、排便、体重等。其他与该疾病无密切关系但仍需治疗的疾病，可在当前病史后的另一段中记录。过去的历史是指病人过去的健康和疾病。内容包括既往一般健康状况、病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人病史、婚育史、月经史和家族史。1.个人历史：记录出生地和长期居住地、生活习惯、嗜好(如吸烟、酗酒和吸毒)、职业和工作条件、与工业毒物、灰尘和放射性物质的接触史以及旅行史。婚育史、月经史：婚姻状

10、况、婚龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、月经期天数、间隔天数、末次月经期(或闭经年龄)、月经量、痛经和生育力。3.家族史：父母、兄弟姐妹的健康状况，是否有与患者相似的疾病，是否有家族遗传倾向的疾病。体检应该按照系统的顺序进行。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸部、肺部、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等)。)、直肠和肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。(七)根据专业需要，应记录专业的特殊情况。(8)辅助检查是指入院前与该疾病相关的主要检查及其结果。检查结果应按检查时间顺序记录。在其他医疗机构进行检查的，应当注明机构

11、名称和检查编号。(九)初步诊断是指主治医师根据患者入院情况做出的诊断。如果初始诊断是多重的，优先级应该是明确的。要调查的病例应列出可能性较高的诊断。(十)书写入院记录的医生签名。第十九条复诊记录是指患者因同一疾病被同一医疗机构收治的记录。要求和内容与录取记录基本相同。主要投诉是记录这次患者入院的主要症状(或体征)和持续时间；在当前病史中，要求在本次住院前总结以往的住院诊断和治疗，然后写出本次住院的当前病史。第二十条患者入院后24小时内出院的，可以在24小时内书写入院和出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗过程、出院条件、出院诊断、出院医

12、嘱、医生签名等。第二十一条患者入院后不满24小时死亡的，可以在24小时内书写死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗过程(抢救过程)、死亡原因、死亡诊断、医生签名等。Articl内容包括患者病情变化、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见、采取的诊疗措施及效果、医嘱变化及原因、告知患者及其近亲属的重要事项等。病程记录的要求和内容：(1)首次病程记录是指患者入院后由主治医生或值班医生书写的首次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。首诊记录的内容包括病例特点、诊断讨论(诊断依据和鉴别诊断)、诊疗方案等。病例特征：

13、该病例的特征应是经过病史、体格检查和辅助检查的综合分析、归纳和整理而成，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。2.诊断探讨(诊断依据和鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；写出鉴别诊断并分析不明确的诊断；并对下一步的诊断和治疗措施进行了分析。3.诊疗方案：提出具体的检查和治疗措施。(2)每日病程记录是指住院期间对患者诊疗过程的定期和连续记录。由主治医师或实习生或见习医务人员书写，但由主治医师签字。当写每日课程记录时，首先标记记录时间，然后在新的一行记录具体内容。对于危重病人，病程记录应根据病情变化随时书写，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。对于重病患者，至少每两天记录一

14、次病程。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。上级医师查房记录是指对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见的记录。主治医生的第一次查房记录应在患者入院后48小时内完成。内容包括查房医生的姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗方案。主治医师每日查房记录的间隔时间根据病情和诊疗情况确定，包括查房医师的姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见。科室主任或副主任医师以上专业技术职务医师查房记录，包括姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。(4)疑难病例讨论记录是指科室主任或副主任医师以上具有专业技术资格的医生主持并召集相关医务人员讨论诊断困难或疗

15、效不确切病例的记录。内容包括讨论日期、主持人、参与者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见等。疑难病例可以在全科医学或医疗小组中讨论，也可以邀请相关专家参与。术前讨论是一样的，但死亡病例讨论必须在一般实践中进行。修订后的规定：临床病例研讨会纪要记录与会者的讨论和发言，并录入病历；具体讨论和分析意见详细记录在临床病例讨论记录簿中。(5)交接(接收)记录是指当班医生和接班医生在主治医生更换时分别总结患者病情和诊疗情况的记录。交班记录应由交班医生在交班前书写；交班记录应由交班医生在交班后24小时内完成。移交(接收)记录包括入院日期、继承或继承日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院条件、入院诊断、诊断和转院记录包括入院日期、转院或转院日期、转院或转院科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗过程、现状、当前诊断、注意事项或转院诊疗方案、医生签名等。阶段(7)总结是指主治医师每月对患者病情和诊断治疗情况的总结