2014ESC急性肺栓塞指南解读(CCGI-郭新贵)

1、2014ESC急性肺栓塞诊治指南解读郭新贵复旦大学附属华东医院,急性肺栓塞治疗指南更新,2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。 2008ESC推出了第2版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。 2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南。与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。,急性肺栓塞的自然病程,APE 50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成3-7天；10%患者死于APE症状出现后1小时。 5-10% APE 表现有休克

2、或低血压；50%没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的实验室证据。 90%死亡病例未治疗过，只有10%死亡病例是被治疗过。 O.5-5%的被治疗过的APE患者出现 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) 未经抗凝治疗的有症状APE患者或DVT患者有50%在3个月复发。,易患因素,年龄： PE发生的平均年龄是62岁，65%的PE患者年龄大于 60岁，80岁以上人群发生PE发生率是50岁以下人群发生率 的8倍 恶性肿瘤是是最常见的危险因素27% DVT 或 PE病史19% 制动、手术史15% Clinical features in patients with pulmonary embolism a

3、t a community hospital: analysis of 4years of data. J Thromb Thrombolysis.2013 May 17. Managementof submassive pulmonary embolismJ. Circulation,2010,122(11):1124-1129.,静脉血栓栓塞易患因素,强易患因素（OR10）； 下肢骨折；髋关节或膝关节置换术； 3个月内因心力衰竭、房颤、心肌梗死入院； 严重创伤；脊髓损伤； 既往VTE；,静脉血栓栓塞易患因素,中等易患因素（OR 2-9）； 膝关节镜手术；中心静脉置管； 充血性心力衰竭或呼吸

4、衰竭、卒中瘫痪； 癌症、化疗； 自身免疫性疾病、激素替代治疗、口服避孕药； 感染、产后、血栓倾向 弱易患因素（OR2）； 卧床休息大于天； 糖尿病、高血压、肥胖； 老年人，长时间座位； 腹腔镜手术；,临床表现特点,不明原因的突发呼吸困难和低氧血症：60-80% 胸痛：40-50% 咯血：7-11%（三联征的发生率不足20%） 晕厥；19% （常是巨大肺栓塞、老年患者首发症状） 窦性心动过速30% 不明原因的肺动脉高压,常规辅助检查,动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者结 果可以正常 血浆D-二聚体（D-dimer）有较大的排除诊断意义, 其含量 500ug/L（ELISA 法）

5、,可基本排除急性PTE 心 电 图 SQT型, 62%心电图正常 胸部X线平片 仅有6%患者胸片异常,Acute Pulmonary EmbolismPresenting as Pulmonary Hemorrhage/Infarction Syndrome in the Elderly. Am J Geriatr Cardiol.1998 May;7(3):36-42.,超声心动图；（肺动脉高压、右心功能受损) CT肺血管造影(CTPA)；是目前诊断肺栓塞最有效方法（敏感性高达90%，特异性达到80%）；临床怀疑肺栓塞的患者应尽早进行CTPA（英国要求24小时内完成）（CTPA；栓子大小、部

6、位、分布及右心房、右心室有无血栓；心功能状态及肺灌注情况） 肺动脉造影；为PTE诊断金标准，肺动脉造影方法简单、安全 必要时行介入治疗和局部溶栓治疗 磁共振肺动脉造影(MRPA ) ；具有潜在的识别新旧血栓的能力 核素肺通气/灌注扫描； 慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断,辅助检查（确诊性检查）,2008ESC APE诊断和治疗指南 （溶栓治疗）,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证， 溶栓治疗是一线治疗 (1A) 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓 (IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗 (IIb

7、-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 低危患者不推荐溶栓治疗 (IIIB),2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压） 高危+ a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,急性期溶栓治疗；血流动力学不否稳定；如休克、低血压(收缩压90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15 min)；右心室功能不全征象，心电图改变；新发完全性或不完全性右束支传导

8、阻滞,胸前导联 ST 段抬高或压低、T 波倒置。 溶栓时间窗；在APTE起病48小时内溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用,溶栓治疗,Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0), 3 月,LMWH or UFH 或磺达肝癸,至少5天 (until INR 2),初始治疗（怀疑PTE开始）,长期治疗,急性PTE推荐在第一天即启用VKA,+,2008ESC APE诊断和治疗指南 （抗凝治疗方案）,可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、

9、右心负荷、心肌酶） 高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,2008急性肺栓塞诊治流程,2014ESC APE诊断和治疗指南更新1：细化危险分层,新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略。 对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（B）。 非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行CTPA明确诊断，后者可先行D-二聚体检查，对阳性患者进一步行CTPA。,简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI只纳入年

10、龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏110次/分、收缩压100mmHg和动脉血氧饱和度90%这6个项目，每项计1分,细化危险分层,新指南对中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危（二者均阳性）和中低危（两者之一阳性或均阴性），这利于将其治疗策略进一步细化。 推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗（C），首选溶栓治疗（a B） 对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（b C），也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（bB）。,2014ESC APE诊断和治疗指南 （诊治流程）,更新2：推荐新型口服抗凝药,近年来大

11、规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。 新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐，4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（B）。 利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。 以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（A）。,推荐新型口服抗凝药,新指南对APE长期抗凝治疗时程未做修订。在药物选择方面，新指南指出，大部分患者长期应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。 新指南推荐利伐沙班、阿

12、哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（aB）。 此外，还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（bB）。,抗凝治疗疗程 PE长期抗凝的目的；预防静脉血栓栓塞症（VTE）复发。 PE患者应至少接受3个月抗凝治疗； PE患者接受3、6、12个月的抗凝治疗停药后，复发的风险是相同 无限期抗凝治疗可使VTE的复发减少90%，但收益可部分被每年1%或更高的大出血风险抵消；,抗凝治疗疗程 长期抗凝治疗应因人而异，个体化原则 1.部分病例的危险因素可短期内消除，如短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月 2.对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝

13、治疗至少3-6个月。 （停抗凝治疗前，反复查D-dim，均为阴性） 3.合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝。 4.若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，终生长期抗凝。 当抗凝相关出血风险与继续抗凝治疗的不便超过VTE复发风险时，应停止抗凝治疗。,更新3：关注长期并发症,CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。据文献报告，APE后前两年内约0.1%9.1%的患者会演变为CTEPH。 对于APE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状APE患者筛查CTEPH（

14、C） CTEPH的诊断需满足两个条件：右心导管术测量肺动脉平均压25mmHg，肺小动脉锲压15mmHg；至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。,APE病例,患者 ，男性，41岁。 2014年3月24日下午入院。 出现胸闷、心慌、气短，天，稍快走或登一 楼就感心慌、气短。 3月24日上午门诊查肺CT；左肺上叶尖后 段少 许纤维灶，散在磨玻璃影（充 气不良待排），两肺下叶散在炎症灶可能。少量心包积液。 查Pro-BNP9000pg/ml。静息心电图显示；窦性心动过速（120130次/ 分），前壁导联ST段改变。考虑肺炎，心功能不全。 UCG（3月26日）；右房、右室扩大

15、，右室收缩功能减退，肺动脉增宽， 重度肺动脉高压（75mmHg），少量心包积液。 急查D-二聚体阳性，定量；6.91mg/L （3月25日） 高度怀疑肺栓塞，26行肺CT造影(CTPA),入院心电图（3/24/2014),入院胸片（3/24/201414),肺动脉造影（3/26/2014),肺动脉造影（3/26/2014),CTPA；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺 段 可疑肺梗死，右心扩大,治疗经过,2014年3月26日下午4点肺CT造影结果血栓；两侧肺动脉多发性栓 塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大 收到肺CT造影结果的口头报告后， 3月26日下午5点开始溶栓治疗 溶

16、栓治疗 ； 肝素3000u，静脉推注 rt-PA（爱通立）15mg在30分钟内静脉滴完 rt-PA35mg在90分钟内静脉滴完 肝素12500u静脉滴注，600u/h，维持48小时 低分子肝素0.4mg，皮下，bid 华法林2.5mg，qd,溶栓治疗后心电图,凝血功能及D-二聚体变化,2周后复查肺动脉造影（4/8/2014),CTPA；两侧肺动脉栓塞部分溶解,治疗结果,治疗2周后，患者胸闷、心慌、气短完全消失，体力恢复很好。 UCG（3月28日）；肺动脉高压（50mmHg）, 出院前UCG（4月8日）；肺动脉高压（30mmHg） 出院前华法林3.75mg，qd（INR 2.75)， 建议华法林

17、长期服用； 1.出院前周围血管超声检查；左侧颈静脉见中等回声（考虑 附壁血栓） 2. 2012年9月患肺炎合并胸腔积液， 在我院呼吸科住院治疗 两周，痊愈（回顾分析，也应该是肺栓塞） 2014年4月10日出院，建议每月复查超声，6月复查CTPA,CTEPH病例,患者，男性，38岁，2013年4月28日入院。 2012年2月起出现反复气急、咳嗽，偶有痰中带血丝，反复在外院就诊，肺CT提示肺部感染，经抗感染、止血等治疗后症状仍反复。 2013年4月24日中山医院查D-dim 2.13mg/L，4月28日肺动脉CT：肺动脉主干及分支广泛栓塞 入院查心超提示肺动脉重度高压（收缩压100mmHg）,右房

18、右室扩大，三尖瓣轻到中度反流 予阿替普酶50mg静脉溶栓，溶栓后先后低分子肝素、华法林抗凝， 5月2日复查心超提示肺动脉压仍重度增高（100mmHg） 5月6日复查肺动脉CTA示广泛性肺动脉栓塞。静脉溶栓效果不佳,肺动脉造影（2013,5,8),肺动脉压；99/35mmHg,肺动脉介入治疗（ 2013,5,8 ),肺动脉压；80/35mmHg,溶栓后肺动脉造影,经导管持续静脉滴注尿激酶72小时（3万单位/小时）。肺动脉压力降至58/28mmHg,治疗及结果,华法令2.5mg qd，根据INR做剂量调整（INR保持在2.0至2.5之间）。准备终生服用； 建议外科肺动脉取栓手术；患者去反复去国内多家医院（中山、阜外和安贞），均告诉手术死亡率50%以上，患者和家属害怕。没有接受手