2013针刀高级研修班第四讲

1、脊柱常见疾病 影像诊断,内容,脊柱的临床解剖 正常腰椎影像解剖 腰椎阅片技巧 与腰突症有关的几个概念 腰椎间盘突出 椎管狭窄 强直性脊柱炎 脊柱侧弯,颈椎 (7) 胸椎 (12) 腰椎 (5) 骶骨 (1，由5个骶椎融合而成) 尾骨 (1，由4个尾椎融合而成),脊柱的临床解剖,1.椎骨的基本结构 2.脊柱的连接 3.脊柱的整体观 4.脊柱的生物力学 5.脊柱的运动,CT重建效果,椎弓的构造远比椎体复杂。 椎弓由椎弓根和椎板两部分构成，并且从椎弓向不同方向伸出7个突起。 椎体和椎弓围成椎孔，椎弓根内侧的椎孔（管)部分则称为椎管侧隐窝。 椎弓根的上、下各有一切迹，上切迹较深。临位的切迹围成椎间孔，

2、供 脊神经和血管穿过。,椎弓,椎板呈板状，是构成椎管后壁的主要成分，临位的椎板由黄韧带相连。椎板呈倾 斜位，在脊柱胸段临位的椎板之间部分重叠，呈叠瓦状。 棘突和横突均为骨骼肌和韧带的附着处。由于脊柱腰段的活动度较大，脊柱的过 度运动或骨骼肌的过度收缩均可导致骨折（尤其是L3横突），如治疗不当，形成 粘粘连，可产生腰痛，并可向下肢或腹部放射。这也是腰腿痛的重要原因之一。,椎弓,各部椎骨的特征,脊柱解剖,椎体中央为松质骨，周围为密质骨，椎弓由两个椎弓根和椎板组成，棘突，横突，上、下关节突 椎管由椎体后缘和两侧椎弓组成椎间隙（盘） 软骨板、髓核、纤维环,椎间盘,椎间盘,当整个椎间盘受压时，髓核承受的

3、压力载荷是外加载荷的1.5倍，而纤维环承受的压力载荷则仅为外加压力载荷的0.5倍。但纤维环承受的张应力载荷却是外加压力载荷的45倍。髓核虽然具有不可压缩性，但是当受压时和压力去除后，其内的水分可经软骨终板自由进出。髓核的弹性和膨胀性，是椎间盘受压后形状能够复原的重要因素之一。,椎间盘的生物力学,由于髓核处于密封状态，因此当整个椎间盘受压 时，髓核可以均匀分配 压力载荷。这时，髓核承受压应力，而纤维环除承受压应力外，还因为髓核的膨胀而承受张应力。,椎间盘局部受压时，受压处会向外膨出，而受压处的相对缘则会承受一定的张应力。 如当脊柱前屈、后伸或侧曲时。髓核可随着相邻椎骨的运动而改变位置，类似滚珠在

4、脊柱前屈和后伸时分别向后、向前移动。椎间盘内的胶原纤维在脊柱运动时对抗张应力和剪应力，蛋白多糖则对抗压应力。,椎弓之间的连接,1. 棘上韧带：长，连于棘突尖端之间，在项部增厚形成项韧带。脊柱的过度前屈可致棘突撕裂，特别是第7颈椎棘突。 2. 棘间韧带：短，连于棘突之间。,3. 黄韧带： 成对，连于临位的椎板之间，参与构成椎管的后壁，因富含丰富的黄色 弹性纤维而得名。 黄韧带厚约23mm，非常坚韧，因此对于维持脊柱的生理弯曲和脊柱前 屈后的复位具有十分重要的作用。同时对于维持脊柱的生理性弯曲和直 立时的平衡也具有十分重要的作用。 黄韧带可因疾病而增厚，甚至钙化，增厚的黄韧带可致椎管狭窄，也可 导

5、致椎间孔缩小而出现脊神经根受压的临床症状。,椎弓之间的连接,4. 横突间韧带,位于横突之间 颈部常缺如 胸部呈条索状 腰部最发达，呈膜状， 该韧带增生肥厚或 退行性改变时可压迫 脊神经，引起腰腿痛。 第3腰椎横突最长，在 脊柱侧曲时，第3腰椎 横突可因横突间韧带 和肌肉的牵拉而撕裂， 引起腰痛。,椎弓之间的连接,腰椎间盘向后外的脱出通常并不影响该椎间 盘上方的脊神经。如：L45间的椎间盘脱 出压迫L5神经，而不是L4神经；L5S1间的 椎间盘脱出则压迫S1神经，而不是L5神经。,内容,脊柱的临床解剖 正常腰椎影像解剖 腰椎阅片技巧 与腰突症有关的几个概念 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 强直性脊柱炎

6、 脊柱侧弯,1横突 2终板 3椎弓根 4棘突,正常腰椎正位X线表现,正常腰椎影像解剖,1椎间隙 2终板 3椎体,2,1,3,正常腰椎侧位X线表现,1椎间隙2椎弓根3横突4上关节突5椎弓板6关节突关节7椎弓峡部,正常腰椎斜位X线表现,（终板层面）软组织窗1终板 2椎间孔,正常腰椎CT表现,（椎体中部层面）骨窗 1骨松质 2椎基静脉 3骨皮质 4椎管,正常腰椎CT表现,（椎间盘层面）软组织窗 1椎间盘 2硬膜囊 3黄韧带,正常腰椎CT表现,正常腰椎MRI表现,1脊髓 2椎间盘 3前纵韧带 4椎体 5蛛网膜下腔 6后纵韧带,正中矢状面T2WI椎间盘正中可见条状低信号影。,5蛛网膜下腔 6后纵韧带,7

7、黄韧带 8马尾神经根 9神经根,内容,脊柱的临床解剖 正常腰椎影像解剖 腰椎阅片技巧-腰椎正位片 与腰突症有关的几个概念 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 强直性脊柱炎 脊柱侧弯,1横突 2椎弓根 3椎间隙 4棘突 5关节突关节 6椎体 7椎弓 8终板 9椎间孔,首先应熟知腰椎影像解剖结构,腰椎阅片技巧,腰椎阅片技巧-腰椎正位片,1.棘突连线：正常一条直线,如某一椎体棘突偏离中线，有两种情况，一种可能是该椎体有轻度旋转移位，另一可能是先天畸形。,棘突连线不是一条直线,2.关节突间隙：正常腰椎的两个后关节突关节的间隙是从下略向两侧的外上方，当一侧关节间隙消失，说明此关节突关节有轻度的向前错位，如两侧间隙

8、全消失，说明椎体有旋转移位或关节滑膜嵌顿,3.椎体上下缘：分别是一条直线。 如某个椎体底面有两条线，上边一条线是椎体的前缘，下边一条线是椎体的后缘，则说明此椎体有俯旋移位。 如椎体的上面呈两条线，上边一条线为椎体的前缘，下边一条线为椎体的后缘，则说明此椎体有仰旋移位,如果腰椎间隙明显变窄，有两种情况，一是说明椎间盘的纤维环极度变形、挛缩，张力特大，二是椎间盘的软组织向椎体前方或后方大部分逸出,4.椎间隙：上下缘一般是平行的,如腰椎间隙明显增宽，一是上位椎体俯旋，二是下位椎体仰旋，或者是上位椎体俯旋，同时下位椎体仰旋,腰椎间隙,关节突间隙模糊,如果整个腰椎间隙和后关节突间隙都显示雾状模糊，说明已

9、是强直性脊柱炎中晚期,5.有无侧弯改变 如果整个腰椎结构基本正常，而出现侧方弯曲，说明凹侧腰段骶棘肌挛缩或痉挛,棘间韧带钙化,6.有无韧带钙化 如果在腰椎正中间有一白色的钙化带，说明腰椎棘间韧带长期处于挛缩紧张状态,7.有无骨质增生,8.横突是否平行 如第五腰椎两侧横突不在同一水平线上，一高一低，说明低的一侧髂腰韧带挛缩,内容,脊柱的临床解剖 正常腰椎影像解剖 腰椎阅片技巧-腰椎侧位片 与腰突症有关的几个概念 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 强直性脊柱炎 脊柱侧弯,腰椎阅片技巧-腰椎侧位片,1.腰椎前缘上下角的连线 腰椎前缘的上下角的连线是向前凸的一条弧线，如某个椎体前缘超过弧线向前，说明此椎体向前

10、移位，如某椎体前缘向后离开此线，说明此椎体向后移位，如某椎体上角向前超过此线，下角向后离开此线，说明此椎体俯旋移位，反之，如果某椎体下角向前超过此线，上角向后离开此线，则说明此椎体仰旋移位,椎体前缘超过弧线向前， 说明此椎体向前移位,如椎体前缘出现唇样增生，说明此椎间盘长时间向前突出，如果已形成骨桥，说明此椎间盘向前突出的时间更长，此段前纵韧带已完全骨化,2.有无骨质增生,腰椎骨质增生、骨桥形成,3.间隙前后角应平行 如上位椎体的后下角，下位椎体的后上角特别靠近或完全靠在一起，说明此段后纵韧带已经严重挛缩,相邻椎体前角靠近，提示前纵韧带挛缩,Schmols结节,椎体后角接近提示后纵韧带挛缩,在

11、腰骶关节，如果骶骨和第五腰椎向前成角过大，说明腰骶部软组织（包括肌肉、韧带）都已严重挛缩,4.有无峡部裂,峡部裂,内容,脊柱的临床解剖 正常腰椎影像解剖 腰椎阅片技巧-腰椎侧位片 与腰突症有关的几个概念 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 强直性脊柱炎 脊柱侧弯,与腰突症有关的几个概念,椎间盘变性 水份丢失，为早期改变。 主要在像上表现为低信号（矢状位）。 椎间盘膨出 纤维环干裂、松弛、髓核受挤压外膨。椎间盘的纤维环向周围均一膨出，超出椎体边缘23mm ，一般不引起临床症状（髓核位置不变）,椎间盘变性,椎间盘膨出,椎间盘凸出 指髓核进入外层纤维环，造成局部纤维环突出椎体边缘，但外层纤维环和后纵韧带仍保持

12、完整，椎间盘和后纵韧带同时向后方或侧后方突出35mm，症状明显（髓核后移） 椎间盘脱出 为髓核突破外层纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙。是指损伤的椎间盘部分或全部掉落到椎管内。症状严重 （髓核脱出）。分为中心型、偏外侧型、外侧型；,椎间盘凸出（黑箭）,椎间盘脱出,髓核游离 为脱出的髓核与纤维环分离，离开相应椎间盘平面，向椎管上、下迁移。 椎间盘突出 椎间盘凸出和脱出在影像学上难以区分，故临床上常合二为一称为“突出”。,椎体层面椎管内可见椎间盘密度影像，为髓游离表现,椎间盘突出症是临床病名，椎间盘突出是椎间盘的病理改变。 因此如果从椎间盘受损角度出发，临床上诊断为椎间盘突出症应包含如下椎间盘病变：

13、 椎间盘膨出 椎间盘突出（椎间盘凸出、椎间盘脱出 ） 髓核游离,椎间盘突出症与椎间盘突出,内容,脊柱的临床解剖 正常腰椎影像解剖 腰椎阅片技巧-腰椎侧位片 与腰突症有关的几个概念 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 强直性脊柱炎 脊柱侧弯,腰椎间盘突出症,Schmols结节,定义：腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘因外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂、髓核脱出，压迫脊神经或者马尾神经，而出现的以腰腿放射性疼痛、下肢及会阴区感觉障碍为主要症状的疾病，严重时可引起下肢瘫痪。,腰椎间盘突出症,病因： 1、内因（椎间盘退变）。 2、外因 （急、慢性创伤）。 病理： 纤维环前厚、后薄，后中央有后纵韧带加强，故常为侧后

14、型突出。也可产生后中央、远外侧、前侧和椎体内突出，后者称Schmorl结节,腰椎间盘突出症,临床 1、发病：好发于男性，3050岁，腰间盘突出常见（占90%）。L4-5和L5-S1常见。 2、症状：腰腿痛，脊髓压迫等。 3、体征：直腿抬高试验阳性，反射及感觉异常等。,腰椎间盘突出症,特异性和准确性不如CT、MRI 1. 脊柱曲度异常：侧弯、平腰或后凸等。 2.椎间隙异常：变窄、不等宽（正侧位）。 3. 椎体后缘骨质增生：出现骨赘、骨唇等。 4.游离骨块：椎管内出现小骨块或钙化块。 5.Schmorl结节：椎体上下缘凹陷性骨缺损、边缘硬化。,腰椎间盘突出症影像学表现,X线表现,侧弯、间隙不等宽,

15、平腰、间隙狭窄,脊椎不稳，移位,椎间隙异常 变窄、不等宽,Schmorl结节,CT表现 1.直接征象 椎间盘局限性后突 突出间盘钙化 Schmorl结节 2.间接征象 硬膜外脂肪变窄、移位或消失 硬膜囊前或/和侧方、神经根受压移位或湮没,腰椎间盘突出症影像学表现,CT表现,硬膜外脂肪变窄、移位或消失,椎间盘局限性后突,Schmorl结节,椎间盘突出的几种征象,切角征,突出,椎间盘突出,椎间盘脱出,椎间盘钙化,椎间盘脱出CT表现,椎间盘脱出、游离 （此图为颈椎椎体层面，可见椎间盘密度，为髓核游离）,直接征象：突出椎间盘在横断面与矢状面呈半球形或舌状向后或侧后方伸出，信号强度与主体部分一致。 其它

16、征象： CT显示的征象、MRI均能显示。 还可显示髓核游离脊髓受压、水肿或缺血呈等或长T1、长T2信号。,MRI表现,腰椎间盘突出症影像学表现,突出,突出,膨出,突出,突出,腰椎间盘突出症鉴别诊断,与腰椎转移性肿瘤应注意以下几点:(1)曾有恶性肿瘤病史的腰痛患者，应首先考虑腰椎转移的可能。(2) X线平片表现以椎弓根模糊为早期表现 MRI检查常表现为多节段转移 CT对发现椎体早期破坏帮助很大,诊断要点,腰椎间盘突出症,1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2.常发生于青壮年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消

17、失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。,5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。 6.反射和感觉改变，神经根受累后，可发生运动功能和感觉功能障碍，腓肠肌肌张力减低，拇背伸肌力减弱。,7.影像学检查 X线检查：脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。在正位片上，腰椎侧弯是重要的X线表现，侧弯多数是由突出的椎间盘开始，向健侧倾斜，患侧椎间隙较宽。侧位片可见腰椎生理前凸减小或消失，甚至向后凸，椎间盘突出的后方较宽，所谓前窄后宽表现。突出早期的椎间隙多无明显改变，晚期椎间隙

18、可明显变窄，相邻椎体边缘有骨赘生成。 CT或MRI检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。,内容,脊柱的临床解剖 正常腰椎影像解剖 腰椎阅片技巧-腰椎侧位片 与腰突症有关的几个概念 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 强直性脊柱炎 脊柱侧弯,椎管狭窄,最常用的诊断标准是测量椎管中央前后径（椎管矢状径） 腰椎：小于或等于考虑狭窄 小于或等于为绝对狭窄 颈椎：小于或等于为绝对狭窄 侧隐窝前后径为，小于或等于肯定为狭窄 神经根管小于为神经根通道狭窄,椎管狭窄诊断标准,胸段椎管狭窄（黄韧带肥厚所致）,颈段椎管狭窄（椎间盘突出所致）,腰段椎管狭窄（脱位所致）,椎管狭窄可分为 先天性：为先天发育所致，可累及一个或多个平

19、面的骨性椎管。 获得性：为椎体、椎体小关节、椎间盘、韧带或其它组织因退变增生肥厚所致。 混合性：在先天性的基础上合并获得性。 临床上以获得性最为常见。,椎管狭窄按病因分类,中央型：指椎管中央部分的骨性结构和其它组织因退变增生肥厚所致狭窄 外围型：指侧隐窝、椎间孔处骨性结构和其它组织因退变增生肥厚所致狭窄。,椎管狭窄按发生部位分类,最常用的诊断标准是测量椎管中央前后径 腰椎：小于或等于考虑狭窄 小于或等于为绝对狭窄 颈椎：小于或等于为绝对狭窄 侧隐窝前后径为，小于或等于肯定为狭窄 神经根管小于为神经根通道狭窄,椎管狭窄诊断标准,胸段椎管狭窄（黄韧带肥厚所致）,颈段椎管狭窄（椎间盘突出所致）,腰段

20、椎管狭窄（脱位所致）,内容,脊柱的临床解剖 正常腰椎影像解剖 腰椎阅片技巧-腰椎侧位片 与腰突症有关的几个概念 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 强直性脊柱炎 脊柱侧弯,强直性脊柱炎,本病多发生于30岁以下男性，女性少见，且疾病进展较慢，病情较轻。 发病隐蔽，早期偶有腰背部或骶髂部疼痛和僵硬，疼痛多为一侧且为间断性，几个月后疼痛多在双侧并为持续性。 AS好发于躯干关节，尤以骶髂关节、椎肋关节以及椎间盘为著，骶髂关节几乎都会不同程度受累及；但末梢大关节尤其是髋及肩关节受累并不少见。 实验室检查：活动期患者血沉增快，血清C反应蛋白增高，RF阴性，HLA-B27阳性率大于90%。,临床表现,一、X线检查 骶

21、髂关节一般拍摄正位片，关节位于中心。 骶髂关节由骶骨和髂骨构成。骶髂关节是耳状关节面，在正位片上不能全程切线位显示，常表现为2个关节间隙，前关节间隙偏外，后关节间隙偏内，每个关节的上下缘相互“联接”，正常表现为关节面光整，关节间隙大小均匀，两侧基本对称 ，如图,阅片方法,骨盆正位平片 1髂骨，2骶骨，3骶髂关节，4髂骨髋臼，5髋臼面，6股骨头，7股骨颈，8耻骨上支，9坐骨,二、CT检查 CT检查可消除关节前后重叠的干扰，一般作横断位扫描，多层螺旋CT可进行任意方位的重建。 关节早期病变平片显示不明确，而CT检查对此有较大帮助。正常骶髂关节关节面骨皮质光整，关节间隙宽窄均匀，两边对称，如图,正常

22、骶髂关节CT 1髂骨翼，2骶骨，3髂骨体，4关节间隙，5骶椎棘突,正常骶髂关节CT冠状位重组图像 1髂骨，2骶骨，3关节间隙，4腰椎，5骶椎,三、MRI检查 正常关节软骨表现为T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号。 骨皮质表现为T1WI与T2WI均呈低信号，关节面下骨质表现为T1WI呈高信号，T2WI呈略高信号，脂肪抑制像呈低信号影（如图）。,正常骶髂关节MRI（横断位T2WI） 1髂骨翼 2髂骨 3骶骨 4骶髂关节,正常骶髂关节MRI（横断位T1WI） 1髂骨翼 2髂骨 3骶骨 4骶髂关节 5骶椎,正常骶髂关节MRI（冠状位T2WI/FS） 1骶骨，2髂骨，3骶髂关节，4髂骨，5耻骨,四、阅

23、片注意事项 （一）熟知骶髂关节影像解剖。 （二）观察关节面骨质的形态包括清晰度、光整度和骨皮质厚度和密度（信号）的均匀性以及关节间隙的大小。若有病变，还应注意观察病变位于髂骨面还是骶骨面，病变是一侧还是两侧等。,一、骶髂关节的影像表现 （一）X线一般可以分为5级： 0级：正常。 1级：有可疑异常。 2级：有轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙正常。 3级：明显异常，呈中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直。 4级：严重异常，完全性关节强直。 骶髂关节的累及常以髂骨侧侵蚀为明显，病变一般从下1/3处开始，多呈双侧对称,如图,影像诊断,强

24、直性脊柱炎平片（2级） 双侧骶髂关节关节面软组织侵蚀破坏，关节面增生硬化（箭头），关节间隙正常。,强直性脊柱炎平片（3级） 双侧骶髂关节骨质侵蚀，缺损（单箭），关节面周围骨质增生硬化，关节面间隙增宽（双箭）。,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎平片（4级） 双侧骶髂关节骨性强直，双侧髋关节关节间隙变窄（箭头），股骨及坐骨不规则囊状低密度影。,（二）参照X线的分期标准，CT分级及表现如下： 0级：CT表现正常或仅有关节面模糊。 1级：关节面模糊、局限性骨质疏松及软骨下骨质轻度破坏，关节间隙正常。 2级：软骨下骨质破坏、骨质硬化和微小囊变，关节间隙基本正常。 3级：严重的软骨下侵蚀、囊变，关节间隙不均匀变

25、窄或部分强直。 4级：关节全部呈现严重骨质破坏，硬化和骨质疏松，关节完全强直，如图,强直性脊柱炎CT（1级） 关节面模糊（箭头），关节间隙正常。,强直性脊柱炎CT（2级） （a 、b ：CT平扫不同平面骨窗，c 冠状位重组图像） 箭头示骶髂关节关节面模糊（黑箭），骨质硬化（白箭），髂骨软骨下骨质破坏和小囊变（黑箭头），关节间隙基本正常。,（三）MRI表现 关节血管翳为长T1长T2信号，明显强化，与侵蚀灶相延续，根据强化的程度来判断病变的活动性。 1.关节积液呈长T1长T2信号影，增强后滑膜可强化。 2.关节软骨水肿，关节面下周围骨髓呈长T1长T2信号影，此为早期表现。 3.关节软骨破坏且信号异

26、常，此时呈长T1长T2信号影，信号强度不均，关节软骨面不规则，早期以髂骨侧为主，逐渐向骶骨关节面发展。 4.关节周围骨髓内脂肪沉积，呈短T1长T2信号影，脂肪抑制像显示为低信号。 5.关节强直，关节间隙消失，骨小梁增生，T2WI信号降低。如图,强直性脊柱炎MRI（a：横断位T2WI/FS，b：冠状位T2WI/FS） 图a、b 显示两侧关节面侵蚀缺损，髂骨及骶骨侧破坏区边缘呈小片状高信号骨髓水肿（白箭）。,强直性脊柱炎MRI （冠状位T1WI） 双侧骶髂关节关节面不规则侵蚀破坏（箭头），关节面下高信号影（*）为脂肪沉积，关节间隙变窄。,强直性脊柱炎MRI(横断位T2WI/FS) 关节面骨质硬化，

27、呈低信号影，关节间隙狭窄，关节部分强直（箭头）。,二、脊柱的影像表现 脊柱的病变通常由骶髂关节自下而上发展而来，即为上行性改变，并最终累及全脊柱。 主要改变为：脊柱小关节炎，方椎形成、椎体周围韧带钙化，椎间盘退行性改变、脊柱后突、半脱位、脊柱骨性强直、普遍性骨质疏松、椎间盘钙化、晚期“竹节椎”形成，如图,强直性脊柱炎平片 （a： 腰椎正位，b ：腰椎侧位） 椎体侧韧带及前纵韧带骨化，使椎旁及椎体前缘骨桥形成；前纵韧带钙化，充填椎体前缘，椎体前缘凹陷消失，使椎体呈方形变，韧带骨化，“竹节椎”形成。,强直性脊柱炎CT （脊柱小关节炎） 小关节增生硬化（箭头）。,三、周围关节的影像表现 1.髋关节

28、累及髋关节的X线表现为骨质疏松，股骨头及髋臼骨质破坏、软骨下囊变，髋关节间隙狭窄，股骨头移位，骨赘形成，骨盆骨炎。 2.其他关节 包括盂肱关节，两侧受累。肩锁关节、胸锁关节、肘关节、膝关节、踝关节等均可受累。,四、鉴别诊断 本病主要和类风湿性关节炎进行鉴别，鉴别诊断要紧密结合临床与影像。,致密性骨炎，致密性骨炎几乎均见于生育后女性，骶髂关节一侧受累，侵犯髂骨的硬化带边缘整齐，与正常组织分界清晰，骶骨侧无骨质改变，关节间隙无狭窄；,致密性骨炎（CT冠状位重组图像） 骶髂关节右侧受累，侵犯髂骨的硬化带边缘整齐，关节间隙正常。,骶髂关节结核，骶髂关节结核常累及单侧关节，主要表现为关节面囊性骨质破坏，

29、软骨下骨质硬化不明显,骶髂关节结核CT 单侧关节受累，骨质破坏（*）硬化（箭头），周围软组织内见钙化影（）。,本病临床诊断标准如下： 1.腰痛、僵硬3个月以上，活动改善，休息无改善。 2.腰椎冠状面和矢状面活动受限。 3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。 本病放射学诊断标准如下：放射学分级双侧2级或单侧3级以上。 临床分级标准如下： 1.肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床标准 2.可能强直性脊柱炎： a 符合三项临床标准 b 符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。,诊断要点,【阅片实践】 1.强直性脊柱炎的诊断要点是什么？ 2.请从检查部位、检查

30、方法、主要征象、诊断分级等方面分析下图的诊断。,内容,脊柱的临床解剖 正常腰椎影像解剖 腰椎阅片技巧-腰椎侧位片 与腰突症有关的几个概念 腰椎间盘突出症 椎管狭窄 强直性脊柱炎 脊柱侧弯,脊柱侧弯,定义及病因：,脊柱侧弯（又称脊柱侧凸）是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。 脊柱侧弯通常在横断面上伴有脊柱的旋转，矢状面上伴有脊柱的后凸或前凸的增加或减少，可由多种疾病引起。最常见为特发性、退行性脊柱侧弯，此外还有神经肌肉源性、先天性、神经组织缺陷相关、神经纤维瘤病、间充质源性等。,临床表现：,脊柱侧弯常有胸背部疼痛不适，背部畸形、站立位姿态不对称，一侧肩膀高，一侧肩胛骨或

31、乳房隆起，髂骨翼升高或突出以及腰部皱纹不对称。 除上述临床表现外，脊柱侧弯随致病原因和分型不同，其临床症状和体征也有一定差异。少数病例可无任何症状体征，体检时偶然发现。,脊柱侧弯分型：,特发性脊柱侧弯 退行性脊柱侧弯 先天性脊柱侧弯 继发性脊柱侧弯,正常脊柱X线表现：,1椎弓根 2棘突 3横突 4下节突 5上关节突,正常脊柱CT表现:,正常脊柱CT表现：,正常脊柱MR表现：,正常脊柱的MR表现：,脊柱侧弯X线检查临床意义：,脊柱侧弯诊断和评价的主要手段是X线平片，可以确定侧弯的类型、部位，测量侧弯的弯度、椎体旋转度。 可以对骨骼发育程度进行评价。 可确定关键椎体，进行术前设计，指导手术方案的制定。 可判断术后假关节形成、内固定有无失败、是否存在术后失代偿。,脊柱侧弯CT检查临床意义：,CT可观察脊椎、肋骨、椎弓根、横突的形态。三维重组图像可完整显示颈、胸、腰、骶椎弯曲度。 对于脊柱侧弯患者，CT轴位图像和三维重组图像有助于全面了解脊柱发育异常及矢状面畸形，了解伴随之胸廓畸形程度以及高度旋转的顶椎是否压迫支气管引起肺膨胀不全，同时可显示椎管及椎管内结构和脊髓形态，并可发现有无其它导致侧弯的病因如神经纤维瘤病、骨软骨发育不良、肿瘤和肿瘤样病变等 。,脊柱侧弯MR检查临床意义：,全脊柱MRI不作为临床诊断脊柱侧弯的常规方法，主要用于排除先天性脊柱侧弯和继发性脊柱侧弯