《三基培训》支气管哮喘

1、三基三严培训 支气管哮喘 （Bronchial Asthma）,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症。 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法。 3.熟悉本病的病因及发病机制。,讲授目的和要求,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,1770-1827,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常

2、在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解. Global initiative for asthma GINA,定 义,流行病学,流行病学： 世界各地的哮喘患病率在0.1132% 。 哮喘患病率各国均有上升趋势，发达国家哮喘患者患病率明显高于发展中国家 。 我国则仅为1% 3% 。,认识过程,认识过程： 最早认识：症状-痉挛学说。 变态反应，但不能解释全部；内源性和外源性。 气道高反应性（AHR）。 慢性气道炎症、细胞网络学说、基因学说。,哮喘的本质,Inflammation多种细胞和细胞组份参与的慢性气道炎症 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

3、,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,一、病因 宿主因素：指易感者个体或保护机体并防止哮喘发展的因素。 包括：遗传易感性、个体特应性、气道高反应性、性别。,病因和发病机制,环境因素：指影响易感个体，加速哮喘恶化或导致持续出现哮喘症状的因素。包括：变应原、职业性致敏物质、烟草、空气污染、呼吸道感染、饮食、社会经济状况和家系大小。 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、细菌、寄生虫等； 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。,二、发病机制 发病机制不完全清楚 免疫机制学说 气道炎症学说 气道高反

4、应学说 神经机制学说,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6

5、,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,

6、GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,M

7、IP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HET

8、E,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑

9、肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用,淋巴细胞是主要的调控细胞 嗜酸粒细胞是主要的效应细胞 Th1/Th2细胞因子失衡,哮喘发病机制,危险因素 (哮喘的发生),气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素 使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素 使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。 迟发性哮喘反应( lateasthmatic reaction, LAT) 数1

10、0小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。,哮喘病理生理学,支气管高反应性 平滑肌增生/ 体积增大 炎症介质释放增多,炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺） 基质蛋白沉积增加 基膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,气道重塑,早期肉眼可无异常。 随后支气管壁增厚、黏膜充血肿胀，黏液栓塞 。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。 长期反复发作，支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，致气道重构和周围肺组织

11、对气道的支持作用消失。,病 理,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,病 理,管腔,上皮,上皮下胶原沉积,Holloway et al. Asthma and Rhinitis.1995.,轻度哮喘时的上皮下胶原沉积,病 理,成肌纤维细胞,平滑肌,Gizycki et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 1997;1

12、6:664-673.,病 理,Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 1995.,管腔,上皮下胶原,平滑肌,哮喘时的平滑肌肥大,病 理,上皮受损,P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998,基底膜增厚,平滑肌增生,哮喘的气道重塑：不完全可逆的改变,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,一、症状 反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 部分患者仅仅有咳嗽而没

13、有气喘，这部分哮喘称为咳嗽变应性哮喘。,临床表现,二、体检 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。寂静肺 （silent lung） 呼吸肌疲劳表现为反常呼吸。 奇脉： 重症哮喘：呼吸窘迫、话语不连贯、心率增快、奇脉、呼吸乏力、紫绀、意识变化等。,(一)、血液检查: 嗜酸性粒细胞增多 (二)、痰液检查 嗜酸性粒细胞增多及退化形成的尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），黏液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）,实验室和其他检查,( (三)、呼吸功能检查 1. 通气功能: FEV1 、 FEV1/FVC、PEF、最大呼气中期流速均减少，残气量和

14、功能残气量增加。缓解期可恢复正常。 2. 气道激发试验： 吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组织胺和冷空气）诱发支气管痉挛，通气功能下降，在设定的激发剂量范围内如：FEV1下降20%，诊断阳性。 3. 支气管舒张试验： 吸入支气管扩张后，如FEV1用药后比用药前：FEV112%，且其绝对值增加200ml。 4. PEF变异率： 昼夜变异率20%。,实验室和其他检查,(四)、动脉血气分析 1. 初期正常 2. 低氧血症和低二氧化碳血症，可出现呼吸性碱中毒 3. 低氧血症和高二氧化碳血症，可出现呼吸性酸中毒,实验室和其他检查,(五)、胸部X线检查 1. 局限性肺气肿； 2. 如合并感染时，可出现炎性侵润；

15、3. 气胸、纵隔气肿、肺不张。 (六)、特异性变应原的检测 1. 体内检测：特异性IgE 2. 体外检测： 皮肤变应原测试、吸入变应原测试,实验室和其他检查,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。 2.可闻哮鸣音。 3.上述症状可经治疗或自行缓解。 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 符合14条或4、5条者，可诊断。,诊断标准,(一)分期 急

16、性发作期（exacerbation） 慢性持续期（persistent） 临床缓解期: 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,(二)病情严重程度分级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。,表1 正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4 重度持续,STEP 3 中度持续,STEP 2 轻度持续,STEP 1 间歇发作,连续有症状 限制日常活动,每天又有症状 每天需用2-激动剂 发作时影响活动,1 次/周但 1次/天,1 次/周,频繁,1

17、 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 预计值 变异率 20-30%,80% 预计值 变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),2、控制水平分级：,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病。,并发症,一、左心衰引起呼吸困难(心源性哮喘): 有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史 阵发性咳嗽伴粉红色泡沫痰 两肺底可闻及细小水泡音，心界扩大，奔马律 X线胸片提示心脏扩大 二、喘息性慢性支气管炎 支气管哮喘和慢性支气管炎合并，多见于老人。,鉴别诊断,三、支气管肺癌 多为

18、吸气性呼吸困难，进行性加重 伴有咳嗽和血痰，痰中可找到癌细胞 X线胸片和CT可以发现病灶 四、变态反应性肺浸润 症状较轻 常合并有发热 X线胸片可发现侵润性病灶，可自行消失 肺组织活检有助于鉴别,鉴别诊断,治 疗,(一)治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2防止哮喘的加重。3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4保持正常活动（包括运动）的能力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,(二)哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2哮喘发作次数减至最少。3无需因哮喘而急诊。4最少（或最好不）按需使用2受体

19、激动剂。5没有活动(包括运动)限制。6PEF昼夜变异率20。7PEF正常或接近正常。8最少或没有药物不良反应。,一、脱离变应原 二、药物治疗,包括： 缓解性药物：舒张支气管，包括2受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱类药物等。 控制性药物：治疗气道炎症，抗炎药，包括：糖皮质激素、白三烯调节剂、色甘酸钠、酮替芬等。,治 疗,(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。,治 疗,1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,治 疗,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,2.口服给药： 急性发作病情较重的

20、哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。,治 疗,3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲基泼尼松龙（80500mgd）。 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药： 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。,治 疗,(二) 2受体激动剂,作用于呼吸道2受体，激活腺苷环化酶，细胞内环磷酸腺苷（cAMP）增加，游离钙减少，平滑肌松弛，支气管舒张。 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。 长期应

21、用可造成治疗效果下降。,治 疗,茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6l0mgkg。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。,(三)茶碱,治 疗,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。

22、分为速效如溴化异丙托品等和长效噻托溴胺。,治 疗,白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。在哮喘治疗中的地位： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。 本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。,(五)白三烯调节剂,治 疗,1色甘酸钠 2抗组胺药物 3. 变应原特异性免疫疗法（SIT）：特异性和非特异性。 4. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。,(六)其他治疗哮喘药物,目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止