慢性心力衰竭诊断治疗论文ppt课件

1、慢性心力衰竭的诊治，姓名：易郑融导师：吴伦宽教授，2岁，心力衰竭是一个临床症状复杂的群体，是各种心脏病的严重阶段，其发病率较高。临床症状患者的5年生存率与恶性肿瘤相似。近年来，心力衰竭的发病率将继续上升，成为21世纪最重要的心血管疾病。据统计，在过去的40年中，心力衰竭的死亡原因有：泵衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。后者是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。在最初的心肌损伤后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的兴奋性增加，许多内源性神经内分泌和细胞因子被激活。它们的长期和慢性激活促进

2、了心肌重塑，加重了心肌损伤和心功能恶化，进一步激活了神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环。治疗心力衰竭的关键是阻断神经内分泌的过度激活和心肌重塑。5、各阶段心力衰竭防治措施，阶段对象防治措施一高危人群(如有高血压预防：积极控制血压和血糖(心力衰竭前期)冠心病、糖尿病、肥胖症、代谢性血脂水平、戒烟、控制代谢综合征等。)综合征和各种危险因素无心脏结构和功能异常：ACEI或ARB无心力衰竭症状，而体征B有结构性心脏病(如左心室脂肪持续期A测量值(临床前心力衰竭厚度、心肌梗死等)。)ACEI和B受体阻滞剂适用于分期)、体征心肌梗死或低LVEF后，它相当于NYHA 1号ARB，用于血运重建、瓣膜置换或不能

3、耐受ACEI的患者的修复等。它用于有适应症的结构性心脏病患者，并在阶段A和阶段B继续采取措施(临床心力衰竭阶段有心力衰竭的过去或现在的症状/体征，常规使用利尿剂，ACEI/阿巴，段)相当于NYHA二、三、部分B受体阻滞剂、醛固酮受体类拮抗剂d，其具有进行性结构性心脏病，在阶段A、B和c继续采取措施，并在特殊手术中有症状(如左心室辅助装置、超滤或在难治性终末期主动药物治疗后的血液性心力衰竭)。需要特殊干预的溶液透析、正性肌力药物、心脏移植、6、心力衰竭患者的临床评价、7、判断心脏疾病的性质和程度，收缩性心力衰竭的临床表现有：(1)心室增大、左心室收缩末期容积增大和左心室射血分数(LVEF)40%

4、 (2)的基础心脏病病史，根据临床症状/体征，可以诊断出左心衰、右心衰或全心衰。8。判断心功能不全的程度，NYHA心功能分级：一、无心力衰竭症状的日常活动二、有心力衰竭症状的日常活动(如气短和疲劳)三、低于有心力衰竭症状的日常活动四、静息时的心力衰竭症状(此分级与反映左心室收缩功能的LVEF不完全一致)如果为300米，则表明预后不良。在决定利尿剂治疗时，判断液体潴留及其严重程度是非常重要的。短期体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随访都应该记录体重。11岁。其他生理功能评估，如侵入性血液动力学检查、脑钠肽测定、心脏不同步性等。12岁。疗效评价NYHA心功能分级可用于评价心力衰竭治疗后症状的变化，

5、而6分钟步行试验可作为评价运动耐力或评价药物治疗效果的客观指标。13岁。疾病进展的评估。疾病进展可根据以下内容进行综合评价：(1)症状恶化(NYHA分级增加)；(2)需要增加药物剂量或应用新药治疗；(3)因心力衰竭或其他原因住院；(4)死亡。其中，死亡率是评价临床预后的主要指标，住院事件也具有重要意义。14、预后评估有助于判断心力衰竭的预后和生存。临床参数为：LVEF下降、NYHA分级恶化、QRS增宽、静息性心动过速、肾功能不全、难治性容量超负荷等。15，一般治疗，(1)去除诱发因素，预防和治疗可导致心力衰竭的发生和恶化。尤其是感染、心律失常、电解质紊乱、贫血、肾功能损害等。(2)监测体重，如

6、3天内体重增加超过2公斤，表明存在水和钠潴留(隐性水肿)；(3)调整生活方式，如限制钠摄入量、控制体重、戒烟；(4)心理和精神治疗，16岁，心力衰竭的药物治疗，17、利尿剂。利尿剂是唯一能完全控制心力衰竭患者液体潴留的药物，也是标准治疗的重要组成部分。所有有液体潴留证据或之前有液体潴留的心力衰竭患者都应给予利尿剂(A类)。利尿剂应该尽早使用。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂(丙类)联合使用。18。利尿剂的应用要点，通常利尿剂(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20 mg/d，托西米10 mg/d)通过逐渐加入氢氯噻嗪100mg/d达到最大效果，且呋塞米的剂量不受限制。一旦疾病得到控制(肺部罗音消失，水

7、肿消退，体重稳定)，将长期维持最低有效量，剂量仍应根据液体滞留情况随时调整。利尿剂应该是首选。噻嗪类药物仅适用于轻度液体潴留和肾功能正常(B类)的心力衰竭患者。长期服用利尿剂时，尤其是大剂量同时服用时，应密切观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压和肾功能不全)的发生情况。20岁。利尿剂的应用要点，在应用利尿剂的过程中，如低血压和氮质血症、如果患者持续液体潴留，低血压和液体潴留可能是心力衰竭恶化和终末器官灌注不足的表现。有必要继续利尿，并使用能在短时间内增加肾脏灌注的药物，如多巴胺、多巴胺，21、利尿剂应用的关键点，以及利尿剂抵抗的治疗(通常伴有恶化的心力衰竭症状):先静脉注射40毫克氟替米，

8、然后持续静脉滴注(1040毫克/小时)；两种或两种以上利尿剂可以联合使用；或短期使用小剂量药物增加肾血流量(如多巴胺25微克/分钟/千克)。22、ACEI应用点，所有慢性心力衰竭患者必须使用ACEI，包括无症状心力衰竭B期和左室射血分数40E%，除非有禁忌症或不耐受，ACEI应终身使用。舞台甲的人也可以用它。23、ACEI应用方法，采用临床试验规定的目标剂量。如果不能忍受，可以从病人能忍受的最小剂量或最大剂量开始。如果它能忍受，它可以每12周翻倍。一旦达到最大耐受剂量，就可以维持很长时间。24、ACEI应用法，在初次治疗后12周内应监测血压、钾和肾功能，然后定期复查(肌酐升高30P%为异常反应

9、，ACEI应降低或停用)在应用ACEI时，不应同时添加钾盐或保钾利尿剂。当使用醛固酮受体拮抗剂时，应减少ACEI，并立即应用袢利尿剂。如果血钾是5.5毫摩尔/升，ACEI应该停止。25岁。ACEI应用要点。25岁的ACEI通常与利尿剂一起使用。如果没有液体滞留，ACEI可以单独使用受体阻滞剂，以产生协同效应。阿司匹林没有副作用，对冠心病患者来说利大于弊。26、ACEI禁忌症，对ACEI有致命不良反应(如严重血管性水肿)、无尿肾功能衰竭或孕妇的患者必须绝对禁止。27，ACEI应用点，下列情况应慎用：(1)双侧肾动脉狭窄；(2)血清肌酐水平显著升高(265.2微升/升)；(3)高钾血症(5.5毫摩

10、尔/升)；(4)低血压(收缩压90毫微克)。治疗后，等待血流动力学稳定后再决定是否使用ACEI；(5)左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄)应用ARB的要点：ARB可用于A期患者预防心力衰竭，也可用于不能耐受ACEI的B、C、D期患者，取代ACEI作为降低死亡率和并发症发生率的一线治疗。对于那些有持续性心力衰竭症状和常规治疗后LVEF低的患者(包括ACEI)，可以添加ARB。可以考虑使用各种ArB。ARB应用中的注意事项与ACEI相同。有必要监测低血压、肾功能不全和高钾血症等。29岁。受体阻滞剂的应用要点。所有患有慢性收缩性心力衰竭、心功能不全、病情稳定和B期、无症状性

11、心力衰竭或NYHA型(左室射血分数40%)的患者必须终生使用受体阻滞剂。除非有禁忌症或不能耐受nyha级心力衰竭的患者需要稳定治疗(4天内无静脉用药，无液体潴留，体重不变)，否则应在专家的指导下，在密切监督下使用。受体阻滞剂应在利尿剂和ACEI的基础上添加。30岁。受体阻滞剂的应用要点，患者在初次治疗前不应有明显的液体潴留，其体重应保持不变(干重)，利尿剂应维持在最合适的剂量。建议使用琥珀酸美托酯。必须以小剂量开始(琥珀酸美托洛尔12.5毫克/天，比索洛尔1.25毫克/天，卡维地洛3.125毫克，每天两次)。每24周加倍剂量。结合中国国情，酒石酸美托洛尔片也可以使用，从6.25毫克开始，一天三

12、次。31岁。受体阻滞剂的应用要点，用药后早晨静息心率5560次/分钟为目标剂量或最大耐受剂量。注意监测：低血压、液体潴留和恶化的心力衰竭、心动过缓和房室传导阻滞。32，受体阻滞剂的应用要点，禁止用于支气管痉挛、心动过缓(心率低于60次/分钟那些有明显液体滞留和需要大量利尿的暂时不能使用。33岁。使用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心力衰竭的临床状况，因此它适用于已经使用ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和利尿剂但仍有症状的重度心力衰竭患者。地高辛可以与ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和利尿剂一起使用。地高辛应用要点：地高辛也适用于心室率较快的心房颤动患者，但通过添加受体阻滞剂来控制运动时心室率的

13、增加更为有效。急性心肌梗死患者，尤其是进行性心肌缺血患者，应谨慎使用地高辛。35、地高辛应用点，地高辛不能用于窦房结阻滞、二度或高度房室传导阻滞的患者，除非已经放置永久性起搏器；使用抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮和受体阻滞剂)时必须小心。36岁。地高辛的应用要点，地高辛治疗应采用维持剂量疗法(0.25mg/d)；70岁以上的肾功能不全患者应每天或每隔一天接受一次0.125毫克的治疗，与传统观点相反，地高辛是安全且耐受性良好的。不良反应主要见于大剂量，但治疗心力衰竭不需要大剂量。37、醛固酮受体拮抗剂的应用要点，适用于NYHAIIIIV级的中、重度心力衰竭患者，急性心肌梗死后左心室射血分

14、数为40%的心力衰竭患者也可使用螺内酯，初始剂量为10mg/d，最大剂量为20mg/d，或视情况每隔一天使用。所选患者的血清肌酐浓度应低于176.8(女性)221.0(男性)摩尔/升，血钾应低于5.0毫摩尔/升。一旦使用醛固酮受体拮抗剂，应立即加入袢利尿剂，应停止使用钾盐，并应降低ACEI。39岁。神经内分泌抑制剂、ACEI和受体阻滞剂的联合应用具有协同效应，可进一步减少慢性心力衰竭，已成为心力衰竭治疗的经典常规。不能忍受ACEI的病人应该尽快使用ARB和受体阻滞剂。40，神经内分泌抑制剂。RAAS阻断剂(ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂)的组合是不安全的，这将进一步增加肾功能异常和高钾血症

15、的风险。因此，应避免ACEI和醛固酮受体拮抗剂在RAAS阻滞剂的联合应用中优于ACEI和ARB。41岁。其他药物、血管扩张剂、钙拮抗剂(当合并高血压或心绞痛的心力衰竭患者需要使用CCB时，可使用氨氯地平或非洛地平)、正性肌力药物、抗凝剂和抗血小板药物。42岁。抗凝剂和抗血小板药物的应用要点。伴有明确动脉粥样硬化疾病(如冠心病或心肌梗死、糖尿病和中风)且有二级预防指征的心力衰竭患者必须使用阿司匹林。伴有心房颤动的心力衰竭患者应长期使用华法林抗凝治疗，并应调整剂量，使国际标准比值在23。43岁。抗凝剂和抗血小板药物的应用要点。窦性心律患者不建议常规抗凝治疗。然而，如果有明确的心室内血栓或超声心动图

16、显示左心室收缩功能明显降低，且不能排除心室内血栓，则应考虑抗凝治疗，不应推荐常规抗凝和抗血小板治疗，但不需要阿司匹林治疗的急性冠状动脉综合征和单纯性扩张型心肌病患者除外。，阴极射线管适用于左室射血分数为35%，左室舒张末期直径为55毫米，经优化药物治疗后NYHA心功能仍为三级或四级，且心脏不同步(QRS120ms)仍需在阴极射线管治疗后继续使用抗心力衰竭药物的窦性心律患者。46、植入式心脏复律器(ICD)，ICD适用于低LVEF心力衰竭，植入ICD作为二级预防可延长心脏骤停、心室颤动或血流动力学不稳定的室性心动过速患者的生存期。它也适用于左室射血分数30%，NYHA二级或三级心功能经长期优化药物治疗后，预期生存时间超过一年且功能良好的患者。植入ICD作为一级预防可以降低心脏性猝死和总死亡率。47、心脏移植作为一级预防，术后患者5年生存率明显提高，达到70%。48岁。难治性终末期心力衰竭的治疗。49岁。难治性终末期心力衰竭的治疗，液体潴留的控制：这是治疗成功的关键。增加速尿的剂量，或联合静脉输注多巴胺或多巴酚丁胺。如果肾功能不全严重且水肿变得难以控制，可以使用超滤或血液透析，这可以使患者从利尿剂中恢复。50.难治性终