病历分析思考题解析(6)ppt课件

1、1、病历分析问题分析：2、病例3 :男性，3.2岁，断断续续腹痛，回酸，烧心8年馀，加重2天，吐血，黑便6小时8年馀前无明显诱因断断续续上腹部胀痛，回酸，烧心，饭后3.0分钟后明显，服用制作酸的胃药近两天加重，食欲减退，服药无效。 6 h前出现突然地腹胀、恶心、头晕，分解沥青胶便2次，约500g，呕吐咖啡液1次，约200ml。 后出现心慌、头晕、冷汗，发病后无发热。 平时两班正常，睡眠良好。 既往3.0年前体检发现肝功能异常，经护肝治疗恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体： T 36.7，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg .神清，面色苍白，四肢湿冷，

2、巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹部无轻压痛，无肌张力及反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音(-)肠鸣音1.0次/分，双下肢无水肿。 检查： Hb 80g/L、WBC 5.0109/L、分类N 65、L 32、M 3、plt 300109/L、便隐血强阳性。3、1、诊断和诊断依据： 9分(1)1.诊断胃溃疡，并发出血。 (3分钟)2.出血性贫血(中度)，休克早期。 (2分) (2)诊断为1 .规定性进食后的上腹痛，制药可以缓解(2分)2.吐血、黑便、大便的阴血阳性(1分)3.体检上腹痛、四肢湿冷、脉搏变小，Hb 8

3、0g/L(120g/L) (1分) 2，鉴别诊断： 5分1 .胃肿瘤。 (2分钟)2.肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血。 (2分)3.出血性胃炎。 (1分)、4、3，进一步检查： 4分1 .急诊胃通用相机(2分)2.X射线钡检查(出血停止后)。 (1分)3.肝肾功能。 (1分) 4、治疗原则： 4分1 .对症治疗，必要时进行休克输血。 (1分)2.抗溃疡药物治疗。 (1.5分钟)3.内窥镜止血，必要时手术治疗。 (1.5分钟)、5、病例2 :男性、2.6岁、腹痛、拉肚子、发热1.0时间。 患者于1.0前出现下腹部不适，发作性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内含物，服用黄连素及吗啉，未见好转，腹痛从胃

4、转移至右下腹部，出现多次发热(体温38.5 )和拉肚子，无稀便、脓血便，因此我院急诊既往健康，无肝肾史，无结核与疫病接触史，无药物过敏史。 查体： T 38.7，P 120次/分，BP l10/70mmHg .发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，眼结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平，肝脾未触及，无包块。 全腹压痛以右小肚子的马弗点周边为着，无明显肌张力和反跳痛，肠鸣音亢进： 10-15次/分。 辅助检查： Hb 162g/L，WBC 25109/L，中性分叶8.5，棒状9%，尿常规(-)。 粪便常规：稀水样便，W

5、BC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。6、1、诊断和诊断依据： 9分钟(1)诊断急性阑尾炎。 化脓性。 (2点) (2)诊断为1 .转移性右下腹痛。 (2分钟)2.右下腹部固定压痛。 (1分)3.发热、白细胞提高。 (1分) 2、鉴别诊断： 5分1 .急性胃肠炎、菌拉肚子。 (3分)2.泌尿道结石感染。 (2分)三、进一步检查： 4分1 .腹部医学超声。 (2分)2.探讨粪便常规、血常规。 (2分) 4、治疗原则： 4分1 .阑尾切除术。 (3分)2.抗感染治疗。 (1分)、7、病例3 :病例摘要：女性、5.5岁、多饮、多食、多尿、消瘦十三年五载，四肢麻痹症一个月前无明显诱因出现干渴、

6、多食、多饮，尿量增多，体重显着下降。 门诊检查血糖上升，口服特降糖和二甲双胍改善。近1个月出现双下肢麻痹症，有针刺样疼痛。 大便正常，睡眠不好。 既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊史。 查体： T 36C，P 73次/分，R 18次/分，Bp l50/100mmHg .巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。 腹平软，肝脾未触及，双下肢凹陷，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。 检查：血液Hb120g/L，WBC7109/L，N65，l5，plt200109/L，尿蛋白()，尿糖()，WBC0-3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L

7、 .8，一，诊断1，2型糖尿病，糖尿病神经末梢病变，糖尿病肾(1.5分钟)二、诊断依据1 .糖尿病2型和并发症：有典型的糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦、发病缓慢、较轻的空腹血糖7.0mmol/L； 下肢麻木，有时有针刺样皮肉之苦，感觉减退，膝腱反射消失，尿蛋白()。 (3分)2.高血压病期：血压高于正常，无脏器损害证据1分3，鉴别诊断： 5分1.1型糖尿病。 (2分)2.肾性高血压。 (2分)3.肾病综合征。 (1分钟)，9，4，再检查： 4分钟1.24小时尿糖，尿蛋白定量。 (2分)2.糖化血红蛋白、胰岛素和c肽释放试验。 (1分)3.肝肾功能检测、血脂检查。 (1分) 5、治疗原则：

8、4分1 .积极治疗糖尿病：饮食康特罗尔，调节降糖药，适当运动。 (2点)2.一般治疗和对症治疗：特罗尔血压、肾脏、神经等并发症的处理。 (2分钟)、1.0、病例4 :病例摘要：男性，5.6岁，右侧肢体麻木1个月，不能活动，卧床2小时。 患者处于困倦状态，叫醒后能够正确回答问题。 无头疼，无恶心、呕吐，无发热，二便正常。 既往无药物过敏史，高血压病史1.0年馀。 心脏病史。 体检： T36.8，P80次/分，R20次/分，BP 160/90mmHg .困倦，凝视左眼，双瞳孔大小2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右，心率8.0次/分，无心律不齐。 右上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征()

9、。 查体：血象正常，血糖8.6mmol/L脑CT :左头、顶叶宽低密度病灶。1.1、一、诊断和诊断依据： 9分钟(一)诊断：1.脑血栓形成。 (2分)2.高血压2级(高风险) (2分)3.糖尿病。 (1点) (2)诊断依据：1.老年患者逐渐出现右侧片麻理，既往有高血压史。 (2分钟)2.体检见BP 160/90mmHg，右侧片麻理征象。 (1点)3.CT左大脑半球低密度病灶。 (1分钟)4.血糖8.6mmol/L，鉴别诊断： 5分钟1 .脑出血。 (2分)2.脑栓塞。 (2点)3.颅内占位病变。 (1分)，1.2，3，再检查： 4分1.MRl.(1分)2.血管造影(DSA )。 (1分)3.脑

10、和颈部血管的医学超声。 (1分)4.血糖、尿糖测定。 (1分) 4、治疗原则： 4分1 .血栓溶解治疗。 (1.5分钟)2.抗凝血：抗血小板聚集治疗，根据需要使用抗凝血剂(在监测凝血酶时进行)。 (1.5分钟)3.对症疗法(高血压、高血糖康特罗尔等)和早期康复。 (1分钟)，1.3，病史5 :女2.5岁，间断低烧，乏力，咳嗽1个月。 一月以来无明显诱因出现咳嗽，少量白色痰，痰中无血，自觉下午发热，体温不超过38.0，乏力、盗汗、食欲差，体重下降，口服消炎药疗效不明显。 既往健康，无结核接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。 常规体检： T 37.5 P 79回/分R 22回/分BP 120

11、/70mmHg .慢性病容，消瘦，浅表淋巴结未肿胀。 右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率7.9次/分，律齐，腹软，肝、脾末可触及。 辅助检查：血液检查定： Hb l25g/L WBC 8109/L； x线胸片：右上肺绵状阴影，边缘模糊。、1.4，一，诊断依据： (9分钟) (一)，诊断：右肺继发肺结核(右上肺浸润性病灶性肺结核) (5分钟) (二)，诊断依据：1.咳嗽、咳痰、低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，右上肺呼吸音粗。 (2分)2.胸片：右上肺绵状影，边缘模糊。 (2分) 2、鉴别诊断： 5分1 .肺炎。 (2分)2.肺癌。 (2分)3.肺炎性假瘤。 (1分)，1.5，3，进一步检查： 4

12、分1 .痰找结核菌。 (2分)2.血沉、PPD.(1分) 4、治疗原则： 4分1 .抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全过程给药)。 (3点)2.支持治疗方法。 (1分钟)、1.6、病例6 :男性，6.0岁，突然地昏迷2小时就诊。 患者2 h前饮酒时，突然地言语不清，随即晕厥、呕吐，胃内含物。 因云同步大小便失禁，被急送家属入院。 既往高血压病史2.5年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。 喝酒3.0一年，每天喝4节白酒。 查体： T 36.8，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg .中度昏迷，左眼凝视，瞳孔左侧4mm，不耐光反应，右侧2mm，对

13、光反射敏感。 颈阻力()、心、肺、腹均无异常。 右侧片麻理、腱反射亢进、右侧肢体轻微活动。 右侧Babinski特征()，右侧阴影dock特征()。 急诊CT :左豆状核区有高密度病灶，出血量约为40mL，1.7，1，诊断和诊断依据： 9分钟(1)诊断：1.脑出血(左基底节区)。 (3分)右中枢性片麻理。 (0.5分钟)右侧额叶沟回疝形成(0.5分钟)2.高血压病3级(高风险)。 (1点) (2)诊断依据：1.饮酒中发病，颅压增高，伴右侧中枢性片麻理和昏迷。 (2点)2.脑CT :左豆状核区的高密度影。 (1分)3.两侧瞳孔不大。 (0.5分钟)4.BP 210/120mmHg.(0.5分钟)

14、二、鉴别诊断： 5分钟1 .脑梗塞。 (3分)2.脑栓塞。 (2分)三、进一步检查： 4分1 .凝血时间。 (2分)2.定期复查CT (2分) 4、治疗原则4分1 .仔细观察生命体征，特罗尔血压。 (1分钟)2.脱水降低颅压。 (2分)3.必要时进行手术治疗。 (1分钟)，1.8，病例7 :女性，2.7岁，月经停止5.0日，间断阴道出血1周，伴突然地下腹疼痛，头晕1小时。 平时月经规律，色和血量均正常，无大姨妈痛。 末次月经2002年9月1.0，1.0月2.3开始阴道流血，量少，色暗污秽。 四天来，经常感到头晕、无助感、下腹痛。 2 d前曾在某中医压电石英门诊就诊，服用中药饮片后阴道出血量增多

15、，但仍少于平日月经量。 今早，感觉下腹部剧烈皮肉之苦，坠落时头晕，晕厥，来急诊。 月经1.4岁初潮，量中等，无大姨妈痛。 以2.4岁结婚，宫内孕2产0，最终生产2年前，带环3年前。 既往健康，否认心、肝、肾等疾病。 体检： T 36，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg .急性病情，面色苍白。 心肺没有异常。 外阴有血迹，阴道光滑，宫颈光滑，有提痛，提供子宫前位，正常大小，稍柔软，可动，有轻微压痛，子宫左后有6cm6cm7cm不规则团块，压痛明显，向右侧(-)凹陷。 检查：尿宫内孕()，Hb 91g/L，WBC 10.3109/L，Plt 150109/L. B .医学超

16、声：子宫左后7.76.4cm可见囊性肿瘤，形状无规定性，无被膜反射，后见液性暗处凹陷。1.9、一、诊断和诊断依据： (9分钟) (一)诊断1 .左侧输卵管宫内孕。 (3点)2.急性失血性休克。 (1分)3.轻度贫血(1分) (2)诊断依据1 .有月经停止史和阴道不规则出血史，伴有突然地腹痛、急性出血和休克。 (2点)2.宫颈举痛，子宫左后角及包块，医学超声见囊性包块，后陷液性暗区。 (2分钟)3.Hb 91g/L，2.0，2，鉴别诊断： 5分钟1 .卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。 (2分)2.外科急腹症：急性阑尾炎，穿孔。 (2分)3.内科腹痛：急性肠炎、菌拉肚子。 (1分)三、进一步检查： 4分1

17、 .后穹窿穿刺。(2分)2.尿、粪的常规。 3 .必要时内窥镜的医学超声配合。 (1分) 4、治疗原则(4分)1.休克：输液，必要时输血。 (2点)2.剖腹探查、腹腔冲洗、左输卵管切除。 (2分)、2.1、病例8 :男性、5.7岁。 左季肋部被汽车撞倒5小时，口渴，心慌，头晕1小时。 患者5小时前撞到汽车左季肋部，当时皮肉之苦剧烈，去医院就诊。 x线胸片诊断左胸肋骨骨折，卧床及局部固定后感觉好转，1 h前全腹痛胀满，头晕、心慌、口渴烦躁。 体检： T 37.0，P 110次/分，Bp 92/60mmHg，面色苍白，心肺()左侧肋部皮下瘀斑，压痛。 腹稍膨胀，全腹有明显压痛，穿左上腹，肌紧张不明

18、显，但有明显反跳痛，移动性浊音，可闻及肠鸣音，弱。 检查： Hb 80g/L，WBC 90109/L .2.2，一，诊断和诊断依据： 9分钟(一)诊断1 .脾破裂，腹腔内出血。 (2分)2.左胸肋骨骨折。 (1.5分钟)3.出血性贫血(中度) 。 (1.5分钟) (2)诊断为1 .根据左季肋部外伤病史，胸部x光片证实肋骨骨折。 (2分钟)2.腹痛累及全腹，伴出血症状、腹腔内出血征象。 (1分)3. HB 80克/升、WBC 90109/L克/升。 (1分) 2、鉴别诊断： 5分1 .单纯肋骨骨折和软组织挫伤。 (2分钟)2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠. (2分钟)3.血胸。 (1分钟)，2.3，3，再检查： 4分1 .腹部医学超声，腹部平片。 (2分)2.胸片。 (1分)3.腹腔穿刺。 (1分) 4、治疗原则4分1 .严密观察病情，防止休克，必要时输血。 (1分钟)2.剖腹探查：脾切除。 (2点)3.条件行政许可缝合撕裂或脾部分切除术。 (1分钟)，2.4，病例9 :男性，3.5岁，尿道口脓性分泌物，排尿痛1周。 患者一周前在污染性生活史后出现尿道口红肿、脓性白色分泌物，量少，有排尿痛，未予治疗。 自发病以来，没有发热，一般情况仍很好。 查体： T36.5，P90次/分，R 20次/分，Bp 1