2016中国痛风诊疗指南解读

1、在最佳证据的基础上，中国临床实践2016立足于中国痛风诊疗指南的解释，主要内容有：指南的更新背景：指南的制定和规范的新高度、新指南痛风分类标准和诊断方法的要点的更新、新指南急性发作期治疗的建议要点的更新尿酸下降治疗临床问题的新指导方针更新，中国痛风指导方针更新发表的历史、2011年、2004年、以适应中国不同级别和不同地区医院医生的需要， 中华医学会风湿学分会组织风湿病学专门人才制定了2.2种类常见风湿性疾病诊治指南，中华风湿病学杂志以草案刊登了指南，征求了更多医生意见。 中华医学会风湿病学分会在2004年发表草案的基础上，结合国际上关于痛风诊断和治疗的最新进展，制定了中国痛风诊断和治疗指南，

2、为更好地指导中国风湿病免疫科临床医生制定了适当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会根据国内外的指南化学基制定了方法和程序，中华医学会风湿学分会.原发性痛风诊疗指南(草案).中华风湿病学杂志. 2004； (8(3):178-181 .中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志. 2011； 15(6):410-413 .中华医学会风湿病分会. 2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志. 2016； 55(11): 892-899 .我国目前在痛风临床实践中存在的问题，我国临床医师关注的诊疗问题是国外指南中临床医师关注的痛风诊疗问题与中国的诊疗医师不完全一致，如嘌呤醇的抗变

3、态反应前期调查显示， 该问题是我国风湿病免疫科医师关注的第一个问题国外指南没有引用我国的高质量研究国外指南，但近年来，我国关于痛风诊疗的高质量研究在国内外临床实践中痛风治疗用药不完全一致的国外指南痛风治疗用药与我国的临床实践不完全一致， 例如，苯溴马隆在美国尚未上市的美国痛风指南推荐磺胺，而在中国临床实践中的药物主要是溴马隆，近年来，中国专业学会制定的指南包括痛风分类标准、新型影像诊断技术的应用、治疗领域的新证据，尤其是系统评价和荟萃分析， 2016中国痛风诊疗指南的制定方法和步骤、指南登记和企划书的制定与制定：中华医学会风湿病分会方法学和证据支持： GRADE中国中心/兰州高等院校循证医学中

4、心的指南设计与制定步骤： 2014年世界卫生组织指南制定手册， 2016年中华医学会制定/修订临床诊疗指南的基本方法和步骤、建立指南工作组、填写利益冲突声明、筛选和确定临床问题、查找证据国际实践指南注册平台注册号码IPGRP-2015CN006、多学科专门人才工作组：风湿免疫心内科、内分泌科、影像诊断、循证医学等分为指南专门人才组、证据评价和分类组，指南工作组成员填写了利益声明表，但与本指南没有直接相关的利益冲突， 指南的主要作用之一是解决一线临床医生面临的诊疗问题第一回合收集了125个临床问题和180个最终指标，第二回合形成了4.4个临床问题和4.5个最终指标，临床问题和最终指标按重要性水平

5、分别分为1-7分和1-9分，Medline， 搜索Embase、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、万事与CNKI数据库并内投射系统评价、元分析、网格元分析、UpToDate、DynaMed、CBM、万事与CNKI数据库并查找原始包括病例对照研究、病例系列、流行病学调查等)内投射，到2016年4月1.5日前，证据评估首先形成了1.8件推荐意见，德尔菲法，专门人才共识会一次种子文件巴克问题单调查，最终形成了12项推荐意见，中华医学会风湿病分会. 2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂55(11): 892-899 .新指南证据的评价和推荐意见的分类方法、格雷德证据

6、质量的分类和定义、格雷德推荐强度的分类和定义、证据质量的评价方法、中华医学会风湿病分会. 2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志. 2016； 55(11): 892-899 . 准则的更新背景：准则的制定和规范的新高度，痛风分类标准和诊断方法的要点的更新，新准则对急性发作期治疗建议的要点的更新，新准则对降尿酸治疗的临床重要问题的要点的更新， 痛风分类标准从1977年ACR标准更新为2015年ACR和EULAR标准的更新解读：传统指南采用的是1977年ACR制定的痛风分类标准，该标准仅适用于急性痛风患者，不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。 新指南采用2015年的分类标准，综合分析临床参数、

7、实验室参数和影像学参数，可用于痛风急性期和间歇期，从而有效区别痛风与其他疾病。中国痛风诊疗指南.中华内科杂志. 2016； 55(11): 892-899 .中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿学杂志. 2011； 痛风分类标准，痛风分类标准，痛风分类标准，痛风分类标准； 7.4 (1.0 ) :1789-9.8 .注：总分之和最大为2.3分，总分之和为8分可诊断为痛风，2015 ACR/EULAR痛风分类标准灵敏度，特异度高于其他现有标准，annrhumiumdis.2015； 满脚丫子7.4 (1.0 ) :1789-9.8 .临床表现，实验室检查，影像学检查三个方面的

8、情况下，诊断痛风的灵敏度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95，仅考虑临床表现的话诊断痛风的灵敏度为0.85，特异度为0.78，AUCROC为0.89 对于有痛风嫌疑的患者，建议2种影像学检查辅助诊断的更新解读：在诊断方面，超声波检测和双源CT不仅是痛风分类的要素，新版指南还将直接列入辅助诊断方法推荐，根据目前的证据及时推荐，强调了新的无创性关节炎诊断的价值。 中国痛风诊疗指南.中华内科杂志. 2016； 55(11): 892-899 .中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿学杂志. 2011； 15(6):410-413 .近年国内外研究表明，超声波检测和二

9、源CT在痛风诊断中具有重要价值；74(10):1868-1874 .浙江临床医学. 2015； 17(11):1997-1998 .中国医学影像技术. 2013； 29(5):787-790 .实用放射性射线学杂志. 2015； (6) :974-977 . 指南更新背景：指南制定和规范的新高度、痛风分类标准和诊断方法的要点更新、新指南急性发作期治疗所推荐的要点更新、新指南对尿酸下降治疗临床重要问题的要点更新、 痛风急性发作期以NSAIDs为推荐药物的更新解读：旧指南明确指出痛风急性发作期早，NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素应用于一盏茶，3种药物均被列为一线药物，未显示NSAIDs的地位。

10、近年来国内外痛风指南主张急性发作期用药时间在1224小时以上，NSAIDs应优先用药。 选择性Cox-2阻化剂能更准确地抑制Cox-2，减少胃肠损伤等副作用，还能应用于具有消化道高风险因子的患者。中国痛风诊疗指南.中华内科杂志. 2016； 55(11): 892-899 .中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿学杂志. 2011； 15(6):410-413 .Cochrane系统评价：在2.4时间内进行消炎止痛治疗，减轻皮肉之苦症状更好，cochranedatabasesystrev.2014 sep 1.6； (9) : CD 010120.cochranedataba

11、sesystrev.2014 aug 1.5； (8):CD006190 .2.4时间内5.0 %减轻NSAIDs疼痛症状的效果优于安慰剂(RR 2.75，9.5 % ci1.136.7.2 )，低剂量秋水仙碱(1.8 mg/d )在2.4时间内5.0 %减轻了疼痛症状(RR 2.74，95 ) 3.2时间内50%减轻疼痛症状(rr2.43) 95%CI1.055.64 )疗效优于安慰剂，meta分析显示，OA和RA患者双氯芬酸和萘普生、迪尔诺的疗效没有显著性差异，Arthritis Res Ther. 2015 Mar 19； 17:66 .对骨关节炎和类风湿性关节炎患者，双氯芬酸和萘普生、

12、迪尔诺6周和1.2周身体机能改善程度，心血管不良事件发生率无统计学意义双氯芬酸胃肠不良事件发生率萘普生(RR=0.50，9.5 % ci 0.20-0.60 ) 和迪尔诺(RR=0.50 95%CI 0.30-0.90 )，对痛风患者不同NSAIDs药物的疗效和安全性进行比较，Clin Rheumatol. 2016； 35(1):151-8 .中国压电石英药物指南. 2016； 14(8):107-108 .中外压电石英药. 2015； 3.4 (2.8 ) :156-157.PLoS med.2011； 8(9):e1001098 .痛风急性发作期推荐低剂量秋水仙碱和短期使用糖皮质激素作为

13、二线药物，不推荐联合用药，更新解释：旧版本指南指出痛风急性发作期联合用药的问题，主要是在服用低剂量秋水仙碱时联合使用NSAIDs 胃肠反应是三剑客的共同短板，新版导游避短长，不推荐并用药，除NSAIDs外，可选择低剂量的秋水仙碱，在不耐NSAIDs和秋水仙碱时使用糖皮质激素。 中国痛风诊疗指南.中华内科杂志. 2016； 55(11): 892-899 .中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿学杂志. 2011； 15(6):410-413 .低剂量vs高剂量秋水仙碱的临床治疗效果无显著性差异，但副作用发生率更低，中国药业. 2015； 2.4 (1.6 ) :21-2.4

14、.系统做评估不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风的疗效和安全性。 内投射秋水仙碱治疗急性痛风的随机对照试验，试验组口服秋水仙碱1.5-1.8 mg/d，对照组口服秋水仙碱4.8-6.0 mg/d。 结果共收治4例RCT 317例患者，高剂量秋水仙碱和低剂量秋水仙碱在服药后2.4时间、3.2时间缓解关节疼痛及减少疼痛评分方面无统计学意义。 与高剂量秋水仙碱相比，低剂量秋水仙碱能明显减少胃肠反应(RR 2.95，9.5 % ci2. 243.8.9 )，低剂量vs标准剂量秋水仙碱的临床效果无显著性差异，但不良反应发生率更低，通过meta分析， 比较少量秋水仙碱和标准剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作的疗效和安全

15、性，将总1.1件随机对照试验纳入分析结果显示，低剂量秋水仙碱和标准剂量秋水仙碱的关节痛评分为2分，在皮肉之苦缓解率和临床有效率方面无统计学意义。与普通接触剂量秋水仙碱相比，低接触剂量秋水仙碱的胃肠不良反应发生率(RR 0.25，9.5 % ci0. 190.3.4 )和总不良反应发生率(RR 0.36，9.5 % ci0. 260.5.0 )显着降低，为我国临床药理学和治疗学. 2014； 19(6):656-662 .临床治疗效应对比分析森林图(少量秋水仙碱vs常规接触剂量秋水仙碱)、安全性对比分析森林图(少量秋水仙碱vs常规接触剂量秋水仙碱)、短期单用糖皮质激素(30 mg/d，3d )与

16、NSAIDs同样有效镇痛作用和安全性良好，coos (2) : CD 005521 .安妮特2016 apr 5； (7) :4764-471.lancet.2008 m ay 3.1； 371(9627):1854-60 .陕西医学杂志. 2016； (3) :352-353 . 指导方针更新背景：指导方针的制定和规范的新高度、新指导方针的痛风分类标准和诊断方法的要点更新、新指导方针的急性发作期治疗的要点更新、新指导方针的尿酸下降治疗的临床重要问题的要点更新、痛风患者的尿酸下降治疗的指标， 新指南的推荐比旧指南明确、易操作、更新解读：是痛风患者尿酸下降治疗的适应症，新指南的推荐比旧指南明确、

17、易操作。 尿酸下降的治疗目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石的溶解。 稳定地将患者的血尿酸水平特罗尔在360 mol/L(6 mg/dl )以下，有助于缓解症状、特罗尔病情。 中国痛风诊疗指南.中华内科杂志. 2016； 55(11): 892-899 .中华医学会风湿病分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿学杂志. 2011； 15(6):410-413 .过去1.2个月内发生痛风发作患者的血尿酸水平是痛风急性发作的独立危险因素，artritiscareres (hoboken ) 2016 oct； 68(10):1573-7 .对过去1.2个月内曾两次发生痛风的患者，血尿酸水平(or 1.36，9.5 % ci1. 081.7.2 )、痛风病程(or 1.27，9.5 % ci1. 101.4.6 )是痛风急性发作的独立危险因素(10):CD010069 .溴马龙、嘌呤醇、溴马龙和嘌呤醇、非布司等，聚乙烯管二醇重组尿酸酶催化剂(在我国未获得授权)可以通过降低尿酸从而减少痛风石，血尿酸跨越三年五载6 mg/dl 可减少大多数患者膝关节滑囊尿酸盐的结晶形成，J Rheumatol. 2001 Ma