急性胰腺炎诊疗指南ppt课件

1、。1，急性胰腺炎诊疗指南，范海宁，青海大学医学院第二普外科。2、根据定义，急性胰腺炎(AP)是指由各种原因引起的具有胰腺酶活性的疾病，其次是以胰腺的局部炎症反应为主要特征，伴有或不伴有其他器官的功能改变。临床上，大多数患者的病程是自限性的；20%和30%的患者有危险的临床经历。总死亡率分别为5%和10%。关于急性胰腺炎的术语和定义，急性胰腺炎(AP)的特征是急性和持续的腹痛(即使没有腹痛)，并且血清淀粉酶的活性增加多达/等于正常值上限的3倍。影像显示胰腺是否有形态变化，不包括其他疾病。有或没有其他器官功能障碍。在少数情况下，血清淀粉酶活性正常或略有增加。轻度急性胰腺炎具有急性胰腺炎的临床表现和

2、生化变化，无器官功能障碍或局部并发症，对补液治疗反应良好。Ranson评分3分，APACHE评分8分，或CT分级为甲、乙、丙型。重症急性胰腺炎(重症胰腺炎)具有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，并有下列之一：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭。Ranson得分3；APACHE-8分；建议：(1)早期重症急性胰腺炎(ESAP)是重症急性胰腺炎患者的名字。定义为重症急性胰腺炎发病后72小时内的以下情况之一：肾衰竭(血清肌酐2.0毫克/分升)、呼吸衰竭(血氧饱和度60毫米汞柱)、休克(收缩压80毫米汞柱持续15分钟)、凝血功能障碍(45秒)、败血症(38.5，白细胞16.0109/升

3、，血清白蛋白4毫摩尔/升)血液/提取物细菌培养阳性48小时)、全身炎症反应综合征(38.5，白细胞12.0109/升病理诊断术语“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”在临床上不使用，除非有病理检查结果。在临床上，“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”和“急性胰腺蜂窝组织炎”的名称已被放弃；(3)急性胰腺炎的临床诊断应包括病因诊断、分级诊断和并发症诊断，如急性胰腺炎(胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征)和急性胰腺炎(胆源性、轻型)。(4)急性胰腺炎的临床分级诊断：仅在临床使用时，可采用Ransons标准或CT分级；对于临床科学研究，必须同时满足APACHE评分和CT分级。8，其他术语，

4、急性液体收集：它发生在疾病的早期，液体在胰腺内或周围或在胰腺的远处积聚，并且缺乏完整的包膜。胰腺坏死：增强CT检查显示无生命的胰腺组织或胰周脂肪组织。9，假性囊肿：由非上皮包膜包裹的液体完全积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。大多数发生在急性胰腺炎发作后4周。胰腺脓肿：胰腺内或周围的脓液积聚，周围有纤维囊壁。急性胰腺炎的病因学，急性胰腺炎病因学的搜索步骤：病史包括家族史、酒精摄入和药物摄入、是否有热带居住史(尝试阐明病因学并尝试去除病因学以防止复发。)，11、常见病因，胆石症(包括胆结石)、酒精和高脂血症。其他原因：壶腹乳头括约肌功能障碍、药物和毒物、术后ERCP、十二指肠憩室、外伤、

5、高钙血症、术后腹部手术、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、传染性(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、艾滋病病毒、蛔虫病)、自身免疫性(系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮等)。13、经过临床、影像、生化检查等。那些不能确定病因的称为特发性。调查急性胰腺炎的病因，详细询问病史，包括家族史、既往病史、饮酒史、服药史等。计算体重指数。基础检查：血清淀粉酶测定、肝功能试验、血脂测定、血糖测定和血钙测定；腹部超声波。深入检查：病毒测定、自身免疫标志物测定、肿瘤标志物测定(CEA、CA19-9)测定；CT扫描(必要时增强CT)、ERCP/MRCP、EUS、壶腹乳头括约肌压力测量(必要时

6、)和胰腺外分泌功能检测。(1)急性胰腺炎的临床表现腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常放射至背部，多为急性发作且持续，少数无腹痛。可能伴有恶心和呕吐。发热通常来自急性炎症、坏死胰腺组织的继发感染或继发真菌感染。发热和黄疸在胆源性胰腺炎中更常见。此外，急性胰腺炎可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，一些研究表明胸腔积液的发生与急性胰腺炎的严重程度密切相关，提示预后不良；少尿和急性肾衰竭；胰性脑病，如耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬、昏迷等。可发生在发病后的早期或疾病的恢复期。身体上，轻度病例仅是触痛，重度病例可能有腹膜刺激、腹水、灰特纳征和库伦征。

7、少数患者因脾静脉栓塞而出现门静脉高压和脾肿大。罕见的横结肠坏死。由于液体积聚或假性囊肿，腹部形成可触及的肿块。伴有相应并发症的其他体征。辅助检查1血清酶学检查强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶的变化仅供参考。血清淀粉酶活性与病情无关。对患者是否饮食开放或病情严重程度的判断，不仅取决于血清淀粉酶是否降至正常，还应综合判断。血清淀粉酶持续升高。应注意反复发病，并发假性囊肿或脓肿，可疑结石或肿瘤，肾功能不全，高淀粉酶血症等。应注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶升高。血清脂肪酶活性的测定具有重要的临床意义，特别是当血清淀粉酶活性降至正常，或由于其他原因血清淀粉酶活性升高时，血清脂肪酶活性的测定具有

8、互补作用。同样，血清脂肪酶活性和疾病严重程度之间没有正相关。血清标志物推荐使用血清反应蛋白，发病后72小时血清反应蛋白150毫克/升表明胰腺组织坏死是可能的。血清白细胞介素-6水平的动态测定表明预后不良。急性胰腺炎早期24-48小时的影像诊断b超检查可初步判断胰腺的形态变化，有助于判断是否有胆道疾病。然而，由于急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，往往不可能对急性胰腺炎做出准确的判断。23，建议将CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准成像方法。必要时进行增强扫描或动态增强扫描。24，根据炎症的严重程度被归类为急性炎症。a级：正常胰腺。b级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫性腺体增大。c级：胰腺实质和周围炎性改变

9、，胰腺周围轻度渗出。d级：除c级外，胰周渗出明显，单一液体积聚在胰腺实质内或周围。e级：广泛的胰腺积液，包括胰腺和脂肪坏死，以及胰腺脓肿。甲-丙级：临床轻度急性胰腺炎；D级和E级：临床上为重症急性胰腺炎。建议(1):有必要强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要性。持续的中上腹痛、血清淀粉酶升高和影像学改变可通过排除其他疾病进行诊断；(2):“中度急性胰腺炎”或“重症急性胰腺炎倾向”在临床上不再使用；(3):临床应注意某些急性胰腺炎患者可能由轻度急性胰腺炎转变为急性胰腺炎的可能性除了Ranson指数和APACHE指数之外，其他有价值的判别指数有：体重指数超过28公斤/平方米；胸膜渗出，尤其是双侧胸

10、腔积液；72小时后CRP为150毫克/升，并持续增加等。是严重程度评估的有临床价值的指标。26，急性胰腺炎的诊断过程，27，5，急性胰腺炎的治疗原则，(1)在发病早期进行治疗和监测的目的是纠正水和电解质紊乱，支持治疗并预防局部和全身并发症。内容包括：血常规检查、尿常规检查、大便隐血检查、肾功能检查和肝功能检查；血糖测量；心电图监测；血压监测；血气分析；血清电解质的测定；胸部电影；中心静脉压的测量。腹部体征和肠鸣音的动态观察。记录24小时尿量和尿量的变化。以上指标可根据患者的具体情况选择。严重腹胀和麻痹性肠梗阻的患者应定期禁食、胃肠减压。当腹痛和腹胀缓解/消失，肠动力恢复/或部分恢复时，可考虑开

11、放饮食，应采用碳水化合物为主的饮食逐渐过渡到低脂饮食，血清淀粉酶活性不应作为开放饮食的必要条件。28，(2)液体复苏，29，(2)液体再水合包括基本要求和流入间隙空间的液体量。应注意注入胶体物质，补充微量元素和维生素。30、(3)当疼痛严重时，考虑止痛治疗。在密切观察的情况下，可注射盐酸喷丁宁。不建议使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等。因为前者可收缩Oddi括约肌，而后者可诱发或加重肠麻痹。抑制胰腺外分泌和胰蛋白酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可通过直接抑制胰腺外分泌发挥作用，并被提倡用于治疗重症急性胰腺炎。奥曲肽给药：首次注射0.1毫克，随后进行25克50克/小时的维

12、持治疗。生长抑素制剂的用法：第一剂为250克，第二剂为250克/小时；停药指征为：临床症状改善，腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可以通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，此外，它们还可以预防应激性溃疡。因此，它们应该用于重症急性胰腺炎。建议通过使用加贝酯和其他制剂来早期和充分应用蛋白酶抑制剂。血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎尤其是重症急性胰腺炎的发病中起重要作用，建议使用改善胰腺及其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂和丹参制剂。抗生素的应用对于轻度非胆源性急性胰腺炎，不建议常规使用抗生素。轻度急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应

13、常规使用抗生素。胰腺感染的病原体主要是肠道常驻细菌，如革兰氏阴性菌和厌氧菌。抗生素的应用应遵循三个原则：以革兰氏阴性菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能有效通过血胰屏障。因此，推荐甲硝哒唑联合喹诺酮类作为一线药物，疗程为714天，特殊情况下可延长。应重视胰外器官继发细菌感染的诊断，并根据药物敏感性选择抗生素。我们应该注意真菌感染的诊断。当临床症状如发热不能用细菌感染来解释时，我们应考虑真菌感染的可能性，根据经验应用抗真菌药物，并在血液或体液中进行真菌培养。有轻度营养支持的急性胰腺炎患者只需要短期禁食，因此他们不需要肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者经常接受胃肠外营养元素饮食以2030毫升/小时的小剂量

14、给药。如果能量不足，可补充胃肠外营养，并可观察患者的反应。如果患者能够耐受，剂量将逐渐增加，达到100毫升/小时.肠内营养时，应注意胰腺炎的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，并定期检查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白、血常规和肾功能水平，以评估机体的代谢状态，调整肠内营养的剂量。肠衰竭的预防和治疗对于重症急性胰腺炎患者，应密切观察腹部体征和排便情况，并监测肠鸣音的变化。早期服用促进肠蠕动的药物，包括大黄、硫酸镁和乳果糖；使用微生态制剂调节肠道菌群：使用谷氨酰胺制剂保护肠粘膜屏障。同时，芒硝等中药可以外用。在病情允许的情况下，尽快恢复饮食或肠内营养对预防肠衰竭具有重要意义。中药

15、单味中药如生大黄、复方制剂如清胰汤、大承气汤等经临床实践证明是有效的。推荐在有资质的单位进行急性胰腺炎的内镜治疗。对于疑似或已证实的急性胰腺炎，如果其符合严重指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初被判断为单纯性胰腺炎，但在保守治疗期间病情恶化，则应使用ERCP进行鼻胆管引流或EST。并发症的治疗急性呼吸窘迫综合征是急性胰腺炎的一个严重并发症。治疗包括机械通气、应用大剂量和短期糖皮质激素，如甲基强的松龙，必要时在支气管镜下进行支气管肺泡灌洗。急性肾衰竭主要包括支持治疗、稳定血液动力学参数和必要时透析。低血压与高动力循环有关，治疗包括密切的血液动力学监测、静脉补液和必要时的血管活性药物。肝素应该用于弥散性血管内