慢性肾脏病的分期及不同时期的管理ppt课件

1、.1、糖尿病慢性并发症，台州医院肾脏内科绍森华。2，糖尿病的慢性并发症，糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病大血管并发症糖尿病神经病变糖尿病足。3，糖尿病肾病，4，中国糖尿病慢性并发症的调查，2001年中国糖尿病学会30城市住院的第二型糖尿病患者调查：-高血压，心脏和脑血管疾病患者60%-肾病，眼病患者各34%-地区糖尿病慢性并发症调查(贾威平等)-微量白蛋白尿患者30.3%，5、糖尿病患者的医疗费用作为社会主要负担，美国DM医疗费用约1987年为240亿美元，1998年为980亿美元，2002年为1320亿美元，中国2002年17度市调查DM医疗费用188.2亿元，平均约4%普通DM患者3726

2、元/年/人，7，DN的发病机制(1)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传和环境因素的结果：DN家族集散，报告DN的患者同胞中3383发生DN；没有DN的DM患者，同胞们产生DN的唯一1017发现DN可能与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性相关。8，DN的发病机制(2)，代斯障碍高血糖、脂代斯障碍、高血压、肾脏的血流动力学变化。9、adapted from breyer ja et al . am j kid dis 1992；20(6): 535。时间(年)，0，5，20，30，糖尿病开始，蛋白尿开始，晚期肾病，结构变化(肾小球基底膜增厚，系膜扩张)，高血压，10，林爽症状，1。GFR增加在M

3、D诊断中存在，持续到蛋白尿发生，可以加速糖尿病肾病的发生和发展2。蛋白尿微量白蛋白尿20-200ug/分钟(30-300 mg/24h)林爽糖尿病肾病尿白蛋白排出200ug/分钟(300 mg/24h)，11，正常，精细，大量白蛋白尿的边界。12，林爽方面，3 .肾病综合征约10%，尿蛋白3.5g/24h，血清蛋白减少，水肿，预后差，2年生存率50%左右。4.高血压是末期症状，但如果初期上升趋势持续，高血压会促进肾病的发展。13，林爽方面，5 .肾功能衰竭发生蛋白尿后，GFR因进行性下降每月减少1ml/分钟。年轻患者死于尿毒症，老年患者死于冠心病。14，糖尿病经过(年)，蛋白尿患病率(%)，t

4、ype 2，type 1，ritz e，et al.nejm 1999，343360 1127，糖尿病和蛋白尿患病率，15，type 2，type 1，蛋白尿经历(年)，肾功能衰竭现患率(%)，Ritz E，Et al.nejm 1999，343360 1127，16，糖尿病肾病分期(Mogensen)，17，KDOQI/糖尿病肾病筛查建议，筛查时间：5年第一型糖尿病，诊断第二型糖尿病时的筛选主题：尿白蛋白/肌酐比(ACR)血清肌酐和eGFR测定诊断：ACR增高者在3-6月内复查2次(，19，早期诊断指标，微量白蛋白尿的诊断影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制障碍、心力衰竭、尿路感染、其他肾

5、。，20，治疗(a)，控制血糖水平：限制蛋白质摄取：21、血糖控制、高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本要素，血糖控制的目标HbA1c 6.5%有效预防正常白蛋白尿微量白蛋白尿糖尿病肾病后期进行不明显，能否延迟中度肾功能衰竭，考虑使用不经肾脏排出的glennium等胰岛素分泌促进剂，使肾功能明显不足的患者，22、饮食-限制蛋白质摄取量，优点：高过滤减少，尿白蛋白排泄减少，GFR减少，促进肾功能恶化延迟；活性细胞因子和生长因子减少正常和微量白蛋白尿患者：0.8-1.0 g/kgday林爽DN患者：0.6-0.8g/kg day DN GFR 60ml/min 0.6g/kg day蛋白种类：适合优

6、质蛋白。其中2/3来自动物蛋白质，以确保鸡蛋、吴优、瘦肉精等必需氨基酸的供应。必需氨基(如酮酸)补充热卡补充：碳水化合物、单不饱和脂肪、23，24，治疗(2)，控制血压水平：140/90mmHg血压需要开始治疗降压。从130/80mmHg到ACEI或ARB最好的钙拮抗剂，降低尿蛋白，保护肾脏不如ACEI好。高脂血症腹膜透析及血液通透性肾脏移植，25，透析：不进行长期血液透析和卧床的腹膜透析(CAPD)。早期选择要比非糖尿病患者提前一些。一般情况下，肌酐清除率为1520ml/min时，开始肾脏或胰肾移植。单纯肾移植不能防止糖尿病肾病复发或改善其他糖尿病并发症，建议在可能的条件下，尽可能进行胰肾双

7、器官移植。26、预后、蛋白尿是中年DM患者致残致死的常见和重要危险因素。1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM在蛋白尿发生后45岁以前死于尿毒症，其次是冠心病。2型DM蛋白尿比肾脏与心血管疾病有密切关系，2型DM在蛋白尿发生后，冠心病是重要的死亡原因，其次是癌症、尿毒症等。27、糖尿病患者肾脏损害很常见，糖尿病肾脏疾病筛查时，应同时检查尿微量白蛋白和血清肌酐(eGFR计算)，早期发现糖尿病肾脏损害调节血糖、血压、血脂及低蛋白饮食是糖尿病肾病防治的关键因素。28、糖尿病视网膜病变。29，糖视网膜病(DR)肾病失明患者的主要原因：状态、进展、发病年龄5年内：眼底病变10年：50眼底疾

8、病20年：8090眼底病变，30，糖尿病视网膜病眼底症状，微血管瘤出血(，31，郑智薰增殖期(NPDR) (BDR)增殖前(PPDR)增殖期(PDR)，糖尿病视网膜病变分型(国际)，32、糖早亡症失明三大因素，虹膜新生血管及新生血管青光眼中玻璃体出血视网膜，33、提出糖尿病患者的眼部治疗时间，DM发病年龄第一次眼部访问时间最小再诊断时1030岁诊断后5年内1年1次31岁诊断时1年1次，怀孕前早孕3个月内每3个月，34、糖尿病视网膜病变眼科伴诊，视网膜状态根据诊断时间不同，由正常眼底或一些血管瘤一年一度轻度NPDR每6个月合并一次中度NPDR每4个月*视网膜病变*，有意义的黄斑水肿每24个月*

9、PDR每23个月考虑* *激光治疗，35，糖尿病视网膜病变治疗，药物治疗-低血糖，低血压视网膜光凝玻璃体手术。36，谢谢！谢谢！37，糖尿病对血管疾病，38，流行病学，糖尿病患者容易发生动脉硬化；冠心病、脑血管和周围血管疾病，危险大大增加。早起，快速发展，范围广。是糖尿病患者死亡和残疾的主要原因。，39、冠心病、冠心病障碍和死亡率是同期郑智薰糖尿病人的23倍；患者左心室衰竭，心源性休克，阻滞，心律失常的频率和程度高。动脉狭窄比没有糖尿病的患者更严重，范围更广，预后更差。男性增加了34倍，女性增加了811倍。男性冠心病死亡率是9倍，女性高11倍。40，脑血管疾病，发病率增加在女性中尤为明显；郑智

10、薰出血性中风的危险增加了3.8倍。在芬兰，男性糖尿病梗死性脑血管疾病是非糖尿病患者的23倍，是女性的5倍。41、周围血管疾病，糖尿病下肢截肢的危险是郑智薰糖尿病患者的1015倍；中间动脉钙化占41.5；子宫内膜钙化占29.3。42、血脂代斯异常，血压升高，肥胖腹部肥胖身体活动减少微量白蛋白尿高血糖的流变性变化。43，糖尿病对血管疾病的发病机制，胰岛素抵抗和高胰岛素血症高血糖-郑智薰酶糖化最终产物的形成脂质代斯异常过氧化损伤羰基应激理论。44、糖尿病血管并发症的治疗(a)，积极预防生活方式的变化：进行饮食治疗，增加身体运动，防止饮酒，积极吸烟，降低患者血糖：使用多种方法将血糖控制到理想水平。45

11、、糖尿病血管并发症的治疗(2)，调脂药物使用：HMGCoA还原酶抑制剂胆酸盐混合物苯氧基酸雌激素的单独或复合治疗，石健中国糖尿病教育项目社区医生教育，46、糖尿病高血压治疗剂，ACEI对首选药物1)血脂代谢没有影响2)增加胰岛素敏感性，改善葡萄糖代斯3)改善肾脏4)恢复肥大的左心室，改善心力衰竭的钙离子拮抗剂，对脂质代谢的影响较小，减少尿蛋白的优点利尿剂thiazide，抑制血脂增加，糖耐量障碍受体阻滞剂胰岛素释放，47，成人糖尿病高脂血症治疗目标。48，糖尿病神经病，49，糖尿病神经病变-患病率，诊断标准6% 60%(电生理异常80%)年龄40% 50% 85%，20年72%男性：女性=1.

12、1: 1，50，糖尿病神经病变的发病机制，代斯异常，血管性缺氧，遗传，自身免疫，51，糖尿病神经病变分类，(a)周围神经病变1。对称多发性周围神经病变2。不对称单一神经病3。颅神经病变4。植物神经病，52，糖尿病神经病变分类，(b)中枢神经系统疾病1。脊髓病变(假性脊髓结核、肌萎缩、侧索硬化综合征)2。脑病及脑血管疾病(脑水肿、缺血、出血性)，对急性并发症。53，糖尿病神经病变诊断，林爽症状征象电生理诊断1。感觉和运动神经传导速度测量体表及针电极刺激诱发电位(振幅减小，传播速度降低)2。肌电图，54，糖尿病神经病变治疗，病因治疗1。血糖控制DCCT:强化治疗DNP 60% UKPDS:降低微血

13、管病变风险25% 2。血压控制UKPDS:强化组(144/82mmHg)减少微血管并发症的终点风险37% 3。地质代斯异常修正，55，药物1。营养神经剂b族维生素B1，B6，B12，甲钴胺，c，尼古丁酸2。肌醇6g/d 8-12周3。醛糖还原剂抑制剂(ari ARI) Sorbinil、Statil、Tolrestat、Salindar 4。神经节苷脂20-40mg/d 16周5。PGI2类似物，PGE1，Nimodipine 6。疼痛：达伦丁、卡马丁、郑智薰类固醇消炎药、培美特林、缓慢心律失常、56，直立性低血压患者7。自主神经病变缓慢治疗直立性心律失常-心脏病发作-西莎比利，胃肠疾病紧张性

14、膀胱-辛斯名，输尿管勃起-睾酮裴珉姬，Sildenafil (Viagra)，PGE1。57，糖尿病足病，58，糖尿病足流行病学资料，糖尿病是很多国家截肢的首要原因。5%-10%的糖尿病患者有不同的足部溃疡，1%的糖尿病患者意味着截肢。糖尿病患者的截肢率是郑智薰糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病医疗中，有三分之一用于治疗糖尿病足疾病。截肢医疗费用更高。美国的平均费用为25000美元，瑞典43000美元。59、糖尿病足病变的分类、分期、常见糖尿病足病变：溃疡：可有多种深度，无感染或相关；坏疽：可能是局部的，也可能是整只脚。罕见的足部疾病：Charcot关节病神经性水肿。60，糖尿病足疾病的分类和

15、分类，糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病、血管疾病、感染。原因分类：神经缺血性复合状态的严重性分类：Wagner分级法，61，足溃疡和坏疽的危险因素，神经病：感觉、运动、自主保护性缺损周围血管疾病是鹰爪、查科脚脑量、失明或严重视力减退，特别是慢性肾功能衰竭老人，特别是独立生活者对自己脚患者糖尿病的知识不足。62，糖尿病，微循环病变，吸烟高脂血症高血压，糖尿病神经病，关节活动受限，大血管疾病，运动，感觉，自主性，脚步异常，感觉和感受减少，动静脉短路，整形外科问题Charcot关节病，脚压力增加63、糖尿病足疾病相关检查，形态和畸形脚趾畸形足x跖骨突出脚的压力检查，Charcotji畸形脑容量感觉功能调节叉振动感觉Biothesiometer温度/触觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌肉肌肉肌肉力量减弱电生理检查踝反射自主功能减少，coper callosus定量启动实验脚温