病例讨论课ppt课件

1、.1，湖北医学大学兵生课程，案例讨论，(CPBL)。2，3，4，5，林爽诊断中常用的思维方式，希波克拉底：医学者必须同时是哲学家。在林爽实践中，我们要深刻认识综合科学的思维、推理、粗糙的选择、错误的保存、疾病的本质。类比诊断法假设诊断法：“优待原则”科学性高、时空概率高、风险概率高、解释能力强的假设(一元论)演绎诊断法排除诊断法其他：治疗诊断法、分析分析分析等。6，示范案例1:患者男性，64岁。咳嗽、咳嗽、痰22年，心悸、气虚、浮肿2年、10天，“冷”症状加重，发烧，轻微黄脓性痰住院。身体检查：体温37.5，脉搏104次/分钟，呼吸32次/分钟，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg

2、)。慢性病，意识明显，半坐式，呼吸困难，烦躁。嘴唇发紫，咽充血，颈静脉愤怒。桶胸，肋骨间距增加宽度，双侧呼吸运动对称，打击乐器两肺反应改善，太清音，两肺呼吸音弱，呼吸音变长，两肺上部的气味和干性罗音，两肩胛骨下部的气味和微湿罗音。可以看到在剑突下搏动，范围比较分散。心率为104/分钟，规律，史无前例，病理杂音。腹部柔软，肝侧3厘米，剑突5厘米，质，肝经静脉回流性阳性，脾脏未触及。两侧下肢小腿下方呈凹陷性水肿。实验室检查：白细胞111009/l(正常4000-10000/mm3)，中性粒细胞0.83(正常0.70)，淋巴细胞0.17。PH 7.31、PaO2 6.7kPa(52mmHg)、PaC

3、O2 8.6kPa(64.8mmHg)、BE -2.8mmol/L .胸部x线：两个肺的透射光亮度增加，纹理增加，肋间距扩大心电图：右心室肥大。7，1，病理过程：1。呼吸功能不全2。心功能不全3。水肿4。缺氧5。酸碱失衡6。发烧，8，9，3，预防原则：氧气，抗感染，利尿剂，抗酸，强心剂。10，示范案例2:女，36岁，体重50公斤，因烧伤住院。85%(度60%)的视频区域和严重的呼吸机视频。住院时有意识，但表情平静，有呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，血红蛋白尿。实验室检查：ph 7.312、HCO 3-15.1 mmol/l、PaCO 27.33 kpa (55 mm

4、hg)、pao 2 50mhg、k 4.2 mmol/l、na 135 mmol/l受伤后24h总补充血浆1400毫升，葡聚糖500毫升，5%葡萄糖水1400毫升，20%甘露醇200毫升，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml/24h，ph 7.380，HCO 3-23.4 mmol/l，PaCO 2 5.5 kpa(40/70 mmhg)住院第6天伤口感染(绿脓杆菌)，血压9.3/6.7kpa (70/50mhg)，没有尿液和尿液，pH 7.088，HCO 3-9.8 mmol/l，pao 2 50mhg，11，SIRS，

5、Ali，呼吸衰竭，肾功能衰竭。12，1，病理过程：1。呼吸衰竭2。休克(低血压休克败血症休克)3 .急性肾功能衰竭4。水电解质平衡障碍5。酸碱平衡障碍，13，3，预防原则：1，改善通风：气管切开，人工通气；2、结构冲击：补充血容量，提高血压。3、抗感染；4、纠正水电解质和酸碱平衡障碍。14.因11个月的呕吐、腹泻，3日1982年11月23日住院，病后一天呕吐5-6次，几乎没有饭吃。腹泻一天10次以上，为了不消化鸡蛋图案稀汤。低热，困，小便少。检查：体温38(肛门)，脉搏160次/分钟，呼吸38次/分钟，体重8公斤。神志不清，意识明显，皮肤干燥，弹性下降。心音弱。肺正常。肝肋1厘米。实验室检查：

6、贷记例行程序：语音。血气：血红蛋白9.8克%(正常12g%)，白细胞12000/mm3(正常4000-10000 mm3“林爽血液分析”)，15，16，案例2女性讨论，38岁。阵发性千人26年，下肢水肿10日入院。体检查：24次/分钟呼吸，嘴唇颜色青色症，chu副词，双肺哮喘和湿罗音，呼气长，听音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流，双下肢抑郁性水肿。心电图：右心室肥大，心肌缺血。血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg. Hco 3-37.7 mmol/L .17，18，19，病例3-8岁少女，严重腹泻4天，无动于衷的表情，对问题的反应分裂，皮肤弹性下降，眼孔凹

7、陷。脉搏114次/分钟，血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg)，呼吸深度，26次/分钟，血细胞比58%，双侧肺(1)，腹部无压痛，血液ph 7.13，20，讨论题目1生病的孩子出现了什么样的水，电解质，酸碱平衡障碍，为什么？2为什么要治疗钾？3治疗有什么风险？怎么了？21，讨论案例4男28岁，右肋骨疼痛，无助4年，呕吐血液，大出血，昏迷15h紧急住院。5年前工作的病人很累，没有力气，无法缓解休息的疲劳。晚上发烧出汗。不想吃东西，肝脏病了。大约半个月后，发现脸色和眼球被染成了黄色，诊所肝脏大，肝功能不正常。治疗6个月的“肝炎”诊断。黄炎逐渐消失，疲劳基本消失，食欲好转。但是健康比以

8、前差，所以只做清淡的事。一年半前，由于过度劳累，疲劳越来越严重，右侧邻区也经常生病，食欲不振，食量也减少到每天4-8。有时头晕，有时不想活动，也不能不支持工作而休息。半年前这种症状加重了，身体一天天消瘦下去。一个月前吐了少量的血，释放了黑杰克。住院前一天下午8点，同事发现病人勉强站着，衣服粗糙，裤子掉在地上，意识不清。地板上有暗红色的大便摊，难受得下午11点到达我们医院的时候已经昏迷了。诊所将多次吐咖啡色血、深红色血，给止血、输液输血800毫升等急救后进口病房。体温36.4，p140次/min，Bp12.0/7.5kPa(90/56mmHg)，R32次/min。鼾声，深度昏迷。营养不好。脸色阴

9、沉，手背，颈部有大量蜘蛛痣，狱卒，巩膜不黄，瞳孔稍大，角膜反射消失。眼皮肿了。有特别的肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏(a)，腹部满了，肝脏和脾脏没有触及。腹部打击乐器肚脐以上鼓，没有明显的移动性有声。腹壁反射，睾丸反射消失。四肢肌肉李莞，弱膝反射，巴宾斯基阳性。血液：Hb106g/L、血小板47109/L(正常100109/L)、WBC20.6109/L、中性92%、单核2%、淋巴6%。尿蛋白RBC少许，透明管和颗粒。大便潜血强力阳性。肝作业：总胆红素为5毫克%(正常0.1-1.0毫克%)，GPT220(正常0-40/L)，A/G=1.8/3(正常1.5-2.5/1)血氨140.3 mol/l (

10、239g，正常59mol/L)，凝血酶时间23s(正常15s)，BUN63.18mmol/L(88.5mg%)，正常：10-155，22，讨论案例5男，24岁，拖拉机翻车事故，右腿整体严重创伤，被压在车上约5小时，接受救护车后，立即被送往某医院。健康体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg)，脉搏105次/分钟，呼吸25次/分钟。受伤的腿冷，发蓝，腹股沟下开始向远处肿胀。膀胱导管插入，尿液300毫升导出。此后，通过30-60分钟内镜注入治疗，患者循环状态大有好转，右腿循环也有所好转。补液和甘露醇将血压恢复到14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但没有尿液。住院时血清k为5.5

11、mmol/L，注射和外周循环改善后上升到8.6mmol/L，决定立即进行截肢手术。右大腿中间被切断，静脉注射胰岛素、葡萄糖及离子交换树脂灌肠后，血清k暂时减少，高钾血症的心脏效果在使用葡萄糖酸钙后缓解。受伤后72h内排尿总量为200毫升，是含有肌红蛋白的肝脏颜色。此后的22天里，患者完全没有小便，继续进行腹膜透析。在重患者过程中，透析导致继发腹膜炎，右下位残留部分坏死，并伴有大量胃肠道出血。受伤后第23天的平均尿液量为50-100ml/24h，尿液中有蛋白质、粒子、细胞管。血小板56109/L(正常100109/L)，血浆纤维蛋白原1.3g/L(正常1.7g/L)，凝血时间明显延长，3P检查阳

12、性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10-15mg%)，血清肌酐388.9 mol/l (4.4mg，正常150mol/L)，血液K 6.5mmol/L虽然有多种治疗方法，但患者一直小便不小便，住院41天后死亡。23，6患者后，女性，24岁，高烧，腹泻4天住院，人类医院体温39.9，深呼吸，30次/分钟，血压14.7/10.7KPa (110/80mmHg)，以及血液检查WBC6.7109/L，淋巴17，多核45，条形38。24万单位庆大霉素静脉输液。第二天患者体温达到41.80C，精神不清醒，皮肤蓝色，呼吸表浅，40次/分钟，心率110次/分钟，血压6.7/4.0KPa(50/3

13、0mmHg)。通过注射、吸氧、肝羟胺等治疗，血压没有上升，第3天患者皮肤出现淤血，鼻出血、针孔和静脉切口继续出血，吐了很多咖啡色液体，没有沥青大便、尿液，在导管中诱发了50毫升血尿。急性血液检查：WBC2.4109/L，淋巴50，中性46，杆4%，RBC2.51012/L，血小板14 109/L，凝血酶时间3分钟，纤维蛋白原1.5mol/L，血液度数血培养伤寒生长。24，(1)这种情况的诊断是什么？凭什么？(2)这个病例的疾病发展过程怎么样？(？事故问题讨论(3)在这种情况下发生了什么样的休克？那个起始环是什么？该患者住院时血压14.7/10.7KPa(11080mmHg)，心率90次，呼吸3

14、0次，烦躁，出冷汗，小便少的机制是？此时微循环的变化是什么？这种变化的含义是什么？住院后第二天，血压6.74.0KPa(50/30mmHg)，精神不清醒，呼吸表浅，40次，心率110次，没有小便，发蓝，这是什么机制？此时微循环的变化怎么样？(6)在这种情况下的第三天，合并了什么病理过程？(？凭什么？其机制是什么？(7)在这种情况下出现多部位出血，其机制是？8)在这种情况下，血压持续下降的机制是什么？(？9)在这种情况下，RBC 2.51012/L，dopo可以看到星星、三角形、半月形的红细胞和红细胞碎片。这说明了什么问题？(？其机制是什么？10)在这种情况的发病过程中，有什么长期功能侵犯？(？

15、请明确说明理由。(11)这是休克引起的DIC或DIC休克吗？请表明你的看法。25、7名患者有风湿性心脏病10年以上的病史，多次住院治疗，在过去的3月内不能进行心脏和愤怒、水肿、浮肿、平实、住院治疗。体察：重症监护室，反动眼胃，颈静脉老张，呼吸36次，2陛下，气味和习性音，心脏系统左右扩张，心率130次，血压11080mmHg，心脏尖端听觉和收缩期风声，舒张期雷声等噪音。肝脏可以在右肋6厘米，有压痛，腹部有移动性有声。骶及下肢明显抑郁症水肿，腹腔萃取渗漏液，血浆白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。26，讨论问题：1，这种情况下会出现什么病理过程？属于什么类型？其发生可能与哪些因素有关？2、水肿和腹

16、水患者的机制是什么？患者呼吸加快，静静地坐着呼吸的机制是什么？4、患者为什么出现颈静脉愤怒和肝肿大？请明确那个机制。5、患者的心脏系统扩大，心率130次，血压正常的情况下，其发生机制是什么？6、提出本例的治疗原则，并说明原因。，27，8名患者，男，29岁宿舍火灾住院。来医院时，血压为8060mmHg，心率为100分，烧伤部位主要为2下肢，面积为50，大部分为度，小部分为度。住院5小时后血压下降到60/40mmHg，经过大量注射(300-400ml/h)后血压保持在70/50mhg，之后输入董洁干燥血浆后血压上升到120/70mmHg。这时发现全身有浮肿，铭牌很明显。第7天通过呼吸困难、意识障碍

17、、鼻插管进行人工呼吸。第9天出现了蓝色症，嗜睡症，浅红色泡沫分泌物，胸部放射扩散肺浸润。血气分析：PaO2 50mmHg PaCO2 53mmHg，O2吸入后PaO2未上升。28，事故1，这个病例的诊断是什么？血压下降，心率加快是什么样的病理过程，是如何诱发的？3.患者用什么治疗方法使血压反弹，为什么全身浮肿？第4，7天患者出现气短，意识障碍，说明患者经历了什么样的病理学过程的那个机制是什么？应该如何治疗？第5、9天，结合蓝症、气、咳嗽粉红色泡沫分泌物、血气变化说明，整合哪些病理过程，如何抢救？29，案件9男性，52岁。3天前吃了0.25公斤牛肉后，报告说恶心、呕吐、意识恍惚、烦恼、住进了急诊室。得